Drugi pregled tijekom trudnoće: identificiranje rizičnih skupina za majku i bebu

Zasnivanje

Suvremena medicina pruža trudnici majci priliku da dobije dovoljno potpune informacije o procesu formiranja djeteta.

Po volji ili ako je potrebno, trudnica ima priliku da se ispita, što će pomoći u određivanju nepostojanja prijetnje normalnoj i prirodnoj formiranju fetusa.

Jedna od ovih metoda je prenatalni screening, koji doslovce prevodi kao "prenatalni screening".

U zemljama ZND-a screening je započeo ne tako davno, osobito je popularan kod trudnica. Ovaj pregled pomaže pri identificiranju rizičnih skupina u trudnica i izravno iz fetusa.

  • ultrazvuk (izveden ultrazvukom);
  • biokemijska (razmatraju se različiti krvni markeri);
  • (sastoji se od ultrazvuka i krvnih testova).

Obrazac sadrži osobne podatke koji su potrebni za određivanje trajanja trudnoće i izračunavanje rizika mogućih grešaka u fetusu. Analize se vrše na temelju trajanja trudnoće.

Nakon toga, sve informacije o primanju obrađuju računalni program koji na izlazu pruža informacije o mogućim rizicima.

Treba imati na umu da svaki rezultat dobiven u ovom slučaju nije apsolutno pouzdan. Da biste pojasnili ove podatke, trudnicu se može savjetovati da se posavjetuje s genetikom i dodatnim istraživanjima.

Postoji li drugi pregled?

Kao što znate, postoje određeni čimbenici koji mogu uzrokovati razvoj različitih patologija u nerođenog djeteta. Ti faktori uključuju:

  • prijetnja trudnoćom u svojim ranim fazama;
  • utjecaj na majčino tijelo štetnih profesionalnih i okolišnih čimbenika;
  • prethodno nastale spontane pobačaja;
  • prisutnost virusnih infekcija u ranoj trudnoći;
  • dostizanje majke od 35 godina;
  • alkoholizam i ovisnost roditelja;
  • već postoji s kongenitalnim abnormalnostima;
  • raznih naslijeđenih bolesti roditelja;
  • korištenje lijekova u ranoj fazi trudnoće;
  • zamišljanje djeteta kao rezultat usko povezanih odnosa.

Stoga, ako se trudnica suočava s barem jednim od tih čimbenika, morat će proći drugi pregled.

Drugi screening otkriva vjerojatnost razvoja bolesti kao što je Downov sindrom (trisomija 21 kromosom), Edwardsov sindrom (trisomija 18 kromosom), oštećenja neuralne cijevi.

Kada treba napraviti drugi pregled?

Kao što je poznato, prva studija screeninga je učinjena tijekom prvog tromjesečja (11-13 tjedana trudnoće), a drugi - tijekom drugog tromjesečja (16-20 tjedana trudnoće).

Stručnjaci preporučuju da provode drugi screening u 16-17 tjednu, kada su dobiveni rezultati najcjenjeniji i pouzdani.

Norme i pokazatelji

Drugi se screening sastoji od proširenog ultrazvuka i biokemijskog testa krvi u odnosu na sadržaj 3 hormona.

Prošireni ultrazvuk uključuje pregled cijelog fetusa (opću strukturu, stanje unutarnjih organa - mozak, srce, kralježnicu), kao i posteljicu i amnionsku tekućinu. Na temelju rezultata, predviđa se datum isporuke.

Biokemijske pretrage krvi s ciljem utvrđivanja razine hormona, kao što su 3 (AFP-alfa-fetoprotein, FE) (bez estriol) i HCG (humanog korionskog gonadotropina).

Alfa-fetoprotein je protein prisutan u fetalnoj krvi u početnim fazama razvoja. Njezin je glavni zadatak zaštititi fetus od majčinog imunološkog sustava, neutralizirajući maternalne spolne hormone, formiranje jetre fetusa.

Normalno, razina AFP (U / ml) u 15-19 tjedana trudnoće je 15-95, na 20-24 tjedana - 27-125.

Besplatni estriol je jedan od najvažnijih hormona trudnoće. Doprinosi razvoju protoka krvi u maternici, dovodi do razvoja mliječnih žlijezda u trudnica.

Razina ovog hormona prikazuje stanje placente. S normalnim razvojem trudnoće, razina SC se stalno povećava od formiranja posteljice.

Normalno, sadržaj SC (nmol / l) ovisno o tjednu trudnoće trebao bi biti kako slijedi: 15-16 tjedana (5,4-21,0); 17-18 tjedana (6,6-25,0); 19-20 tjedana (7,5-28,0).

Chorionic gonadotropin je hormon koji se sastoji od posteljice. Doprinosi očuvanju i funkciji korpus luteuma. Maksimalna koncentracija ovog hormona doseže maksimalno 9-10 tjedana trudnoće.

To su normalne razine hCG (U / ml) ovisno o tjednu trudnoće: tjedan 16 (10-58); 17-18 tjedana (8-57); 19. tjedan (7-49); 20-28 tjedana (1,6-49).

Laboratoriji koji provode biokemijske analize tih hormona mogu se međusobno razlikovati u različitim reagensima koje koriste. U ovom slučaju, laboratorij osigurava vlastite standarde za razine tih hormona.

Loše izvedbe

Jednostavni testovi koji pomažu identificirati glavne patologije u razvoju fetusa, bit će signal za uklanjanje problema u slučaju njihove pojave.

Ovo je jamstvo da će se kao rezultat stvoriti zdravo dijete koje će svojim roditeljima donijeti samo pozitivne emocije.

Sve abnormalne razine 3 glavna hormona tijekom trudnoće, koje su gore navedene, dokazuju mogućnost razvoja različitih patologija fetusa:

  1. Povišene razine AFP može ukazivati ​​na patološke razvoj neuralne cijevi, pupčana kila pojavljuje, sustava koji tvori pogrešno hrane, formiranje moždane kila, uništavanje virusnih infekcija jetre fetusa.
  2. Nizak sadržaj AFP - za razgovor o razvoju Down sindroma i Edwards, smrt fetusa, pogrešno određivanje trajanja trudnoće.
  3. Povišene razine AH - izazvati višestruku trudnoću ili razvoj velikog fetusa.
  4. Smanjena vrijednost SE može biti činjenica placentnog insuficijencije, postojanje preuranjenih trudova, fetalne nadbubrežne bolesti, poremećaja razvoja mozga, Downov sindrom, intrauterine infekcije prenositi.
  5. Povišene razine kroničnog hepatitisa - ukazuju na višestruku trudnoću, neusklađenost gestacijskog doba, razvoj toksikoze, prisutnost dijabetesa u majci, Downov sindrom.
  6. Niže vrijednosti CG javljaju se u trudnoćama koje nisu u razvoju, prisutnosti prijetnji pobačaja, placentalne insuficijencije, fetalne smrti.

Kako i za ono što oni prolaze za 2 trimestra

Screening za 2. trimestru je standardna studija trudnica, koja uključuje ultrazvučni pregled i krvni test. Na temelju dobivenih podataka, liječnici donose zaključke o zdravstvenom stanju žene i fetusa i predviđaju daljnji tijek trudnoće. Kako bi odgovoran postupak ne bi uplašio buduću majku, ona mora točno znati koji će pokazatelji medicinskog tima istražiti i kakvi se rezultati mogu očekivati.

Ciljevi i indikacije

Glavni ciljevi pregleda u drugom tromjesečju su identifikacija različitih malformacija i određivanje razine rizika patologija. Studija je dizajnirana za potvrdu ili uskraćivanje podataka dobivenih od strane liječnika tijekom prvog pregleda. Ovaj postupak nije namijenjen svim ženama, već samo onima koji su u opasnosti.

Stoga su indikacije za drugi pregled virusne bolesti koje je žena pretrpjela u prvom tromjesečju trudnoće, bezuspješno završavala prethodne trudnoće (pobačaj, blijeđenje, mrtvorođenost), dob budućih roditelja starija je od 35 godina i siromašna nasljednost. Isto tako, istraživanje je potrebno za žene koje rade u teškim uvjetima, pate od alkoholizma i ovisnosti o drogama, one koji su na početku trudnoće uzimali ilegalne droge (na primjer, tablete za spavanje ili antibiotike). Dodatno, screening za drugi trimestar je obavezan za ženu koja očekuje dijete od svog rođaka (u ovom slučaju, rizik od razvoja patoloških abnormalnosti je vrlo visok).

Ako trudnoća normalno, bez ikakvih komplikacija, drugi pregled nije obavezan. Ali to se može donijeti u slučaju da žena sama želi provjeriti stanje djeteta.

datumi

Da biste dobili najtočnije rezultate, važno je odabrati točne datume za probir za drugi trimestar. Obično se radi najkasnije do 16., ali najkasnije do 20. tjedna. Najbolji je 17. tjedan. U ovom trenutku već je moguće detektirati dijete i objektivno procijeniti njegovo stanje. Osim toga, ovo će razdoblje omogućiti ženi da prolazi kroz dodatne pretrage genetike i drugih stručnjaka u slučaju da ultrazvuk i krvni test otkrivaju sumnju na abnormalnosti.

postupci

Drugi pregled uključuje ultrazvučnu i krvnu biokemiju. Oba postupka obično su zakazana za isti dan. Ultrazvuk se izvodi transabdominalno, tj. Senzor se kreće duž abdomena. Liječnik proučava i analizira sljedeće parametre: strukturu djetetovog lica - usta, nosa, očiju i ušiju; fetometrija (fetalna veličina); struktura i stupanj zrelosti unutarnjih organa (pluća, mozak, srce, crijeva, trbuh, bubrezi, mjehur) i kralježnicu; broj prstiju na rukama i nogama; debljina i stupanj zrelosti placente, volumen amnionskih voda. Također u ovoj studiji, možete saznati spol bebe s gotovo 100% točnosti. U razdoblju od 17 tjedana primarni seksualni znakovi već su jasno vidljivi na ultrazvučnom monitoru.

Venska krv procijenjena je sljedećim pokazateljima: sadržaj hCG, slobodnog estriola i alfa-fetoproteina. Zajedno s rezultatima ultrazvuka, dobiveni podaci pomažu u potpunoj slici razvoja djeteta.

Priprema za studiju

Posebna priprema za probira drugog tromjesečja nije potrebna. Krv je darovana kao i obično - na prazan želudac. Svaka hrana koju jede manje od 6-8 sati može narušiti rezultate studije. 4 sata prije davanja krvi dopušteno je piti samo čistu vodu. Uoči je bolje napustiti slatko, masnoće i brašno. Također se ne preporučuje da se uključe u alergijske proizvode - citrusa, jagode, čokolade prije krvi. U idealnom slučaju, analiza se treba poduzeti rano ujutro, kako ne bi odgodila mnogo trenutka doručka. U suprotnom, žena može osjećati vrtoglavicu, može se pojaviti mučnina, a bilo koje loše zdravlje budućih majki nepovoljno utječe na stanje njezine bebe.

Ultrazvuk se može izvesti u bilo koje doba dana. Punina mjehura i crijeva ne utječu na kvalitetu slike prikazane na zaslonu i ne ometaju procjenu stanja maternice.

Jedina ozbiljna priprema koja se traži prije drugog probira je morala. Vrlo je važno prilagoditi se pozitivnim rezultatima i ne misliti na loše rezultate. To je osobito istinito u slučajevima kada su istraživanja prvog tromjesečja otkrila sumnju na odstupanja.

Stope pokazatelja screeninga za drugo tromjesečje

Da bi se ispravno dešifrirali rezultati ultrazvuka i krvnih testova, potrebno je znati brzine probira za 2. trimestir.

Ultrazvuk će prikazati sljedeće parametre.

Gestacijsko razdoblje je 16 tjedana. Tjelesna težina - 100 g. Duljina fetusa - 11,6 cm. Opseg abdomena - od 88 do 116 mm. Opseg glave - od 112 do 136 mm. Veličina prednje i okcipitalne veličine (LZR) - od 41 do 49 mm. Biparetalna veličina je od 31 do 37 mm. Duljina kosti noge je od 15 do 21 mm. Duljina femura je od 17 do 23 mm. Dužina kostiju podlaktice - od 12 do 18 mm. Duljina humerusa je od 15 do 21 mm. Indeks amnionske tekućine je 73-201.

Gestacijsko razdoblje je 17 tjedana. Težina fetusa - 140 g Duljina fetusa - 13 cm Opseg abdomena - od 93 do 131 mm. Opseg glave - od 121 do 149 mm. Veličina prednje i okcipitalne veličine (LZR) - od 46 do 54 mm. Biparietal veličina - od 34 do 42 mm. Duljina kosti noge je od 17 do 25 mm. Duljina femura je od 20 do 28 mm. Dužina kostiju podlaktice - od 15 do 21 mm. Duljina humerusa je od 17 do 25 mm. Indeks amnionske tekućine je 77-211.

Razdoblje trudnoće traju 18 tjedana. Fetalna težina - 190 g. Duljina fetusa - 14,2 cm. Opseg abdomena - od 104 do 144 mm. Opseg glave - od 141 do 161 mm. Veličina prednje i okcipitalne veličine (LZR) - od 49 do 59 mm. Biparietal veličina je od 37 do 47 mm. Duljina kosti noge je od 20 do 28 mm. Duljina femura je od 23 do 31 mm. Dužina kostiju podlaktice - od 17 do 23 mm. Duljina humerusa je od 20 do 28 mm. Indeks amnionske tekućine je 80-220.

Gestacijsko razdoblje je 19 tjedana. Tjelesna težina - 240 g. Duljina fetusa - 15,3 cm. Opseg abdomena - od 114 do 154 mm. Opseg glave - od 142 do 174 mm. Veličina prednje i okcipitalne veličine (LZR) - od 53 do 63 mm. Biparietal veličina je od 41 do 49 mm. Duljina kosti noge je od 23 do 31 mm. Duljina femura je od 26 do 34 mm. Dužina kostiju podlaktice - od 20 do 26 mm. Dužina humera je od 23 do 31 mm. Indeks amnionske tekućine je 83-225.

Gestacijsko razdoblje je 20 tjedana. Težina fetusa - 300 g Duljina fetusa - 16,4 cm Opseg abdomena - od 124 do 164 mm. Opseg glave - od 154 do 186 mm. Veličina prednje i okcipitalne veličine (LZR) - od 56 do 68 mm. Biparietal veličina je od 43 do 53 mm. Duljina kosti noge je od 26 do 34 mm. Duljina femura je od 29 do 37 mm. Dužina kostiju podlaktice - od 22 do 29 mm. Dužina humera je od 26 do 34 mm. Indeks amnionske tekućine je 86-230.

Test krvi određuje sadržaj hormona hCG, estriola (EZ) i alfa-fetoproteina (AFP). Stope screeninga za drugu tromjesečju studija sastava krvi su kako slijedi. HCG - od 10.000 do 35.000 jedinica na 15-25. Tjednu trudnoće. Estriol: 16. tjedan - 4.9-22.75 nmol / l, 17. tjedan - 5.25-23.1 nmol / l, 18. tjedan - 5.6-29.75 nmol / 19. tjedan - 6,65-38,5 nmol / l, 20. tjedan - 7,35-45,5 nmol / l. Alfa-fetoprotein: Tjedan 16 - 34,4 IU / ml, tjedan 17 - 39,0 IU / ml, Tjedan 18 - 44,2 IU / ml, Tjedan 19 - 50,2 IU / ml, 20. tjedna - 57.0 IU / ml.

Odstupanja od standarda screeninga za 2. tromjesečje mogu ukazivati ​​na prisutnost genetskih abnormalnosti kod djeteta. Stupanj rizika odstupanja izračunava se na temelju MOM - mnoštva rezultata markera do njegove prosječne vrijednosti. Donja granica MoM je 0,5, a gornja - 2,5. Najbolji rezultat je 1.

Norma je rizik od anomalija 1 do 380. Međutim, ako je drugi broj manji, onda postoji vjerojatnost da će se dijete roditi nezdravim.

odstupanja

Probiranje za drugo tromjesečje otkriva razvojne abnormalnosti kao što su Downov sindrom, Edwardsov sindrom i nedostatke neuralne cijevi. Downov sindrom je moguć uz visoku razinu hCG i nisku razinu E3 i AFP. Edwardsov sindrom - s niskim sadržajem svih proučavanih hormona. Nedostatak neuralne cijevi - s visokim AFP i EZ i normalnim hCG.

Po primitku razočaravajućih rezultata (pri riziku od razvoja odstupanja od 1 do 250 ili od 1 do 360) potrebno je konzultacije s ginekologom koji vodi trudnoću. Pri riziku od bolesti od 1 do 100, potrebne su invazivne dijagnostičke tehnike, dajući točnije rezultate. U slučaju da liječnici potvrde navodnu dijagnozu, koja se ne može izliječiti i ne može se preokrenuti, ženama se nudi umjetni pobačaj. Konačna odluka ostaje za nju.

Lažne rezultate

Valja napomenuti da razočaravajući rezultati screeninga 2 nisu uvijek apsolutno točna dijagnoza. Ponekad su rezultati istraživanja pogrešni. To se može dogoditi iz nekoliko razloga. Dakle, rezultati mogu biti lažni ako je trudnoća višestruka. Pogreška se može dogoditi zbog prvobitno pogrešno utvrđenog razdoblja trudnoće. Također, ultrazvuk i krvni test mogu pokazati netočne rezultate ako trudna majka pati od dijabetesa, ako je prekomjerna tjelesna težina ili, naprotiv, njezina tjelesna težina nije dovoljna. Osim toga, lažni rezultati često se pojavljuju tijekom trudnoće nakon IVF-a.

Znajući što je screening drugog tromjesečja, vrijeme, norme njezinih rezultata i druge važne aspekte, ovaj postupak neće uzrokovati strah. Glavna stvar je mentalno pripremiti za anketu i postaviti se za sretan ishod.

Kada se 2 screening trudna i što to pokazuje

Kako bi naučili kako budućno dijete raste i razvija, omogućuje pregled drugog tromjesečja. Je li potrebno podvrgnuti se postupku, jer se smatra mnogo jednostavnijim od prvog pregleda? Kome je ukazano ispitivanje i koliko tjedana traje? Što žena treba znati o dijagnozi?

Koji je termin?

Takvo ispitivanje (screening) za buduće mame počelo se provoditi relativno nedavno, od 2000. godine. Uključuje ultrazvučnu i biokemijsku analizu uzete iz vene. Prvi put kada se trudnica pregleda od 10 do 13 tjedana, drugi se screening provodi od 16 do 20 tjedana. Vremensko razdoblje više informativne i točne analize potrebne za drugi pregled je od 16 tjedana do 6 dana 18 tjedana. S ultrazvukom - od 19 do 22 tjedna.

Ako krv trudne žene nije pobudila sumnju na prvom pregledu, liječnik preporuča podvrgnuti samo ultrazvučnoj dijagnozi. Treći put ultrazvuk učinjen je od 22 do 24 tjedna, a to je obavezno. Iako, ako želite ponovno donirati krv i biti testirani, buduća mama može u svakom laboratoriju na svoj trošak.

Ono što pokazuje drugi pregled trimestra

Došavši na ultrazvuk, buduća mama može računati na takve informacije:

  • stanje posteljice
  • Postoje li abnormalnosti u cerviksu i dodacima;
  • količina amnionske tekućine;
  • mjesto fetusa u maternici;
  • veličine fetusa (volumen prsnog koša, trbuha, glava, duljina kralježnice i udova);
  • kako se razvija glavni organ živčanog sustava - mozak i kičmena moždina;
  • kako se razvijaju kosti lica, oči, nos;
  • stanje srca i vaskularnog sustava;
  • jesu li unutarnji organi ispravno razvijeni.

Svakako napravite drugi pregled za žene u opasnosti:

  • roditelji koji su rodbina;
  • pretrpjela je zaraznu bolest tijekom trudnoće;
  • roditelji koji imaju genetsku bolest u svojoj obitelji;
  • ako žena ima slučaj mrtvorođenog i spontani pobačaj;
  • ako su se rodili roditelji s mentalnim, nervoznim, genetskim patologijama;
  • ako se na prvom screeningu otkrije bilo koji poremećaj.

Kako se pripremiti za studij

Nakon prvog testiranja, malo je vjerojatno da će drugi pregled tijekom trudnoće biti neočekivani postupak.

Priprema za to je potrebno, kao i po prvi put:

  • dan prije darivanja krvi neophodno se suzdržati od jedenja masne, začinjene, pržene hrane;
  • uzeti krv na praznom trbuhu i piti vodu jedino jakom žeđom;
  • izbjegavati stres i anksioznost, što može negativno utjecati na rezultate.

Ultrazvuk je izveden bez posebne obuke. Nema kontraindikacija, bezbolno i neinvazivno. Ultrazvučna dijagnoza prenatalnog pregleda smatra se suvremenom, visoko informativnom i sigurnom metodom koja omogućava ispitivanje stanja majke i djeteta.

Trudna leži na kauču. Liječnik namazuje želudac gelom i provodi istraživanje s posebnim senzorom kroz kožu. Dekodiranje i rezultati koje pacijent prima nakon nekoliko minuta.

Što uključuje 2 probira

Drugi pregled ukazuje na prisutnost ili odsutnost rizika da dijete ima kromosomske defekte. Glavni zadatak prenatalnog pregleda je identificirati mame koji su u opasnosti da imaju dijete s teškoćama u razvoju i pažljivije ih ispitati, na primjer, invazivno. Prema rezultatima dubinskog pregleda, liječenje će biti propisano ili predloženi umjetni pobačaj.

Drugi se screening naziva trostruki, jer uključuje 3 pokazatelja:

  • Alfa-fetoprotein (ili ACE) je protein koji se proizvodi od jetre i gastrointestinalnog trakta embrija od 3 tjedna. Ona je odgovorna za transport hranjivih tvari i zaštitu fetusa od estrogena koje proizvodi maternalni organizam za vlastitu zaštitu.
  • Chorionic gonadotropin (CG) - hormon aktivno sintetiziran od strane korijenskih tkiva nakon embrionalne implantacije. Smatra se važnim pokazateljem zdravog tijeka trudnoće, koji regulira ženske hormone. Za prvi screening, studija razine β-podjedinice CG je karakteristična, jer je do 10. tjedna njegov broj povećava do maksimuma, a zatim postupno smanjuje. Tijekom drugog razdoblja pregleda jednako su ispitivane i β-podjedinice i CG.
  • Besplatni estriol je hormon sintetiziran bebinim jetrom i nadbubrežnim žlijezdama. Utječe na stanje maternice, placentalnu cirkulaciju krvi i funkcioniranje ženskih žlijezda dojke.

U suvremenim laboratorijima trudnice može se provesti dodatna analiza, otkrivajući količinu inhibina A. Ovo je ženski hormon, čiji pokazatelji ovise o trajanju trudnoće i općem stanju fetusa.

Normalne tjedne cijene i dekodiranje

Prilikom tumačenja testova provedenih tijekom pregleda uzimaju se u obzir vanjski faktori, težina trudnog bolesnika, njezine loše navike.

2 tijekom trudnoće. Što je uključeno?

Drugi pregled za trudnice je sveobuhvatna dijagnoza koja je neophodna za identifikaciju mogućih patologija i abnormalnosti u razvoju embrija. Postupak također pomaže u potvrđivanju rezultata prvog pregleda. U ovom ćemo članku govoriti o vremenu pripreme, obilježjima pripreme i dobivenim rezultatima

Što je screening

Skeniranje prevedeno s engleskog znači "screening", odnosno identificiranje žena u "zanimljivom položaju" koje su u opasnosti. Po završetku ove ankete, ako je potrebno, žena može biti poslana da prođe dodatne testove koji potvrđuju ili pobijaju rezultate dijagnostike screeninga.

Postupak probira se provodi u određenim fazama trudnoće. To uključuje:

  1. Provođenje ultrazvučnog pregleda na aparatu stručne klase nije obični liječnik, već stručnjak koji je posebno uključen u identificiranje bilo kakvih malformacija fetusa.
  2. Dostava testova za određivanje broja različitih hormona. Kod prvog pregleda, u pravilu se određuje 2 hormona, au slučaju drugog pregleda, liječnik je dužan ovo pitanje odlučiti od slučaja do slučaja.

U kojem se razdoblju provodi drugi pregled

Ova dijagnoza može se provesti u razdoblju od 16 do 20 tjedana trudnoće. Ovaj vremenski interval je izuzetno važan, osobito za biokemijske krvne pretrage jer pokazatelji hormona ne ostaju stabilni, ali stalno se mijenjaju. Prvo, obavljaju ultrazvučnu dijagnostiku, a potom se šalju za darivanje krvi.

Imajte na umu da mnogi liječnici vjeruju da se najprecizniji rezultati drugog pregleda trudnoće mogu dobiti u 17. tjednu.

U kojim je slučajevima potrebno provesti drugi pregled

Indikacije za postupak ostaju isti kao u 1. tromjesečju. Ovo istraživanje je neophodno provesti u sljedećim slučajevima:

  • ako su budući roditelji rodbina;
  • žena je pretrpjela akutnu bakterijsku ili virusnu patologiju tijekom trudnoće;
  • buduća majka ima genetsku bolest koja se može prenijeti bebi;
  • jedan ili oba potencijalna roditelja pate od genetske (kromosomske) patologije;
  • prije nego što je žena imala pobačaja, porođaj se dogodio prije vremena;
  • obitelj već ima dijete s razvojnim abnormalnostima;
  • jedna ili više trudnoća jedne žene rezultiralo je fetalnom smrću;

Osim toga, liječnici će vas uputiti na drugi pregled ako:

  • prva ultrazvučna studija (izvedena u 14 tjedana i kasnije) otkrila je prisutnost bilo kakvih razvojnih poremećaja embrija (ako se to dogodilo ranije, žena će biti poslana na screening prvog tromjesečja);
  • u vremenskom intervalu od 14 do 20 tjedana, žena je pretrpjela akutnu zaraznu patologiju;
  • formiranje različite etiologije otkriveno je kasnije nego u četrnaestom tjednu.

U posljednje dvije situacije, trudnica će morati dobiti savjet od genetičara koji će zaključiti koliko je važno provesti cijeli screening u ovoj situaciji. U nekim slučajevima, liječnici su ograničeni samo na ponovni ultrazvuk bez testiranja krvi.

Što će ovo istraživanje pokazati

Razmotrimo detaljnije što točno određuje stručnjak u procesu drugog probira.

Na ultrazvučni pregled:

  • određuje duljinu tijela fetusa, kao i duljinu kostiju;
  • glava, prsa i trbuh;
  • izmjeriti nasolabijski trokut;
  • moguće je procijeniti kako se simetrično razvijaju strukture lica;
  • određuje stanje struktura lubanje i kralježnice;
  • dijagnosticira stanje unutarnjih organa fetusa, kao i materinskih organa.

Pri biokemijskom pregledu predlaže se procjena učinkovitosti tri ili četiri hormona. Tako se u krvi detektiraju razine krvnog tlaka trudnog korionskog gonadotropina, inhibina A, nekonjugiranog oblika estriola i alfa-fetoproteina. Dakle, što bi trebalo biti pokazatelj ovih hormona u normalnom stanju:

Na primjer, u nazočnosti Edwardsovog sindroma, razina hCG je mnogo niža od normalne, a razina fetoproteina ostaje niska. U slučaju abnormalnog razvoja živčanog sustava, korionski gonadotropin će biti normalan uz povišenu razinu fetoproteina.

Uz smanjenu količinu hormona alfa-fetoproteina, može se govoriti o preduvjetima za razvoj Down sindroma, Edwards ili smrt fetusa. Povećana količina alfa-fetoproteina ukazuje na moguće poremećaje u razvoju neuronske cijevi, kao i na neke patologije gastrointestinalnog trakta. Trebao bi ocijeniti hormon s drugim podacima.

Značajno povećanje estriola može ukazivati ​​na višestruku trudnoću ili veliki fetus. Koncentracija estriola može se smanjiti zbog raznih kromosomskih patologija.

Naravno, podaci dobiveni na biokemijskoj studiji krvi, samo su pretpostavka prisutnosti kršenja. Nema potrebe za panikom prije vremena ili prilagodbe lošem, jer sigurno možete samo dijagnosticirati rođeno dijete, a sve ostalo je samo pogodak.

Značajke pripreme

Kao što je ranije naznačeno, drugi se screening sastoji od dva pregleda: ultrazvučna dijagnoza i krvni test za hormone.

Za ultrazvuk, nema potrebe za posebnim treninzima. U ovom trenutku, crijeva se povlače zbog pritiska uvećane maternice, a mjehur, koji je prethodno služio kao ultrazvučni prozor, sada zamjenjuje amnionska tekućina.

Za razliku od prvog tromjesečja, kada se ultrazvučno skeniranje može obaviti na dva načina: umetanjem senzora u vaginu ili primjenom na kožu trbuha, samo posljednja dijagnostička opcija dostupna je u drugom tromjesečju.

Za biokemijsko istraživanje potrebno je pripremiti. Dan prije davanja krvi, trebali biste potpuno eliminirati potrošnju sljedećih proizvoda:

  • čokolada (uključuje sve proizvode od kakaa);
  • agrumi;
  • riblji;
  • previše masne i pržene hrane.

Na dan studija, potrebno je 4-6 sati odbiti jesti uopće. Dopušteno je samo piti običnu vodu koja ne sadrži plin, ali ne više od 150 mililitara.

Video - Pregled drugog tromjesečja

rezultati

Neke žene suočavaju se s takvom neugodnom situacijom da drugi pregled pokazuje slabe rezultate. Naravno, ovo je vrlo neugodno i uzbudljivo, ali ipak pokušavam ne paničariti. Rezultati istraživanja ukazuju na veliku vjerojatnost pojave raznih patologija, ali ni na koji način nisu 100% jamstva.

U svakom slučaju, ako se na drugom zaslonu pronađe barem jedno odstupanje od norme, trudnica će biti poslana za dodatna istraživanja bez iznimke.

Pored toga, rezultati ispitivanja možda ne odgovaraju normi zbog utjecaja određenih čimbenika:

  • ako žena zatrudni ne na prirodan način, već zbog in vitro oplodnje;
  • u prisutnosti prekomjernog udjela u trudnica;
  • ako su prisutne različite kronične patologije (na primjer, dijabetes melitus i drugi);
  • ako se trudnica ne odrekne loših navika i nastavlja pušiti, piti alkohol i tako dalje.

Ovdje možete dodati i činjenicu da u slučaju višestrukih trudnoća nema smisla voditi biokemijsku studiju krvi. Apsolutno će svi pokazatelji biti povećani na analizi i liječnici neće moći izračunati rizik od mogućih patologija i razvojnih poremećaja. Ultrazvučna dijagnoza se provodi kao i obično.

Zahvaljujući drugom pregledu trudnoće, žena i njezin liječnik imaju priliku primati informacije o stanju fetusa, njegovom razvoju, kao io tijeku trudnoće. Obavezno je provesti pregledne pretrage u prvom i drugom tromjesečju, au trećem tromjesečju taj se postupak koristi isključivo ako postoje posebne indikacije.

Nemojte se bojati ove studije - to neće uzrokovati štetu vašem zdravlju ili zdravlju malog čovjeka.

Savjet: Izvršite sve projekcije u istom laboratoriju, što će uvelike pojednostaviti postupak dekodiranja rezultata liječniku.

Da li ili ne?

Jasno odgovor na ovo pitanje, naravno, ne postoji. S jedne strane, puno je bolje identificirati ozbiljne razvojne abnormalnosti kada je embrij u početnim fazama i postoji mogućnost pobačaja. S druge strane, danas tehnika nije dovoljno informativna da bi donijela tako ozbiljnu odluku.

Dakle, svi pojedinačno, odluka u svakom slučaju, uzeti roditelje, liječnik može samo izraziti svoje mišljenje o tom pitanju. Drugo pitanje je da ne biste slijepo vjerovali u rezultate i uvijek trebate podešavati samo na dobro.

U svakom slučaju, držite se svih preporuka svog liječnika i ne zanemarujte rutinske preglede. Pomoći će vam da izbjegnete različite neugodne situacije, tako da trudnoća završava rađanjem zdravog djeteta.

Drugi pregled tijekom trudnoće: vrijeme koje izgledaju i pravila

Probiranje je skup mjera koje su usmjerene na identificiranje mogućih patologija u budućem djetetu. Kakve preglede treba žena? Kada se obavljaju screening drugog tromjesečja?

Drugi screening i screening

Što će naučiti na drugom zaslonu?

Na ultrazvučni pregled liječnik će prepoznati sljedeće parametre koji će pomoći u određivanju prisutnosti ili odsutnosti mogućih patologija za razvoj bebe:

  • debljina, položaj, stupanj zrelosti i struktura placente;
  • stanje maternice, njezinog cerviksa i dodavanja;
  • volumen amnionske tekućine;
  • parametri bebe (volumen prsnog koša, trbuh i glavu, duljina parnih kostiju na svakoj strani);
  • razvoj mozga i kralježnice;
  • razvoj lica (oči, usta, nos);
  • razvoj srca i krvnih žila;
  • stanje vitalnih organa: bubrega, mjehura, crijeva, želuca.

Koliko dugo traje drugi pregled?

Kada se drugi pregled tijekom trudnoće? Ovaj događaj se provodi u drugom tromjesečju trudnoće. Najprikladnije vrijeme za davanje krvi je 16-18 tjedana, a u ovom trenutku rezultati pregleda bit će najpouzdaniji. Trajanje ultrazvučnog pregleda u drugom tromjesečju je 19-20 tjedana.

Tko je prikazan na drugom zaslonu i može li ga odbiti

Drugi pregled mora proći sve žene koje su registrirane na antenatalnoj klinici, ali je posebno naznačeno onima koji imaju najmanje jednu od sljedećih indikacija:

  • roditelji nerođenog djeteta su bliski srodnici;
  • majka je pretrpjela infekciju tijekom trudnoće;
  • jedan roditelj pati od genetske bolesti;
  • trudnica je već imala pobačaja;
  • obitelj ima djecu s patologijama živčanog sustava i zakašnjelom razvoju;
  • prvi pregled pokazao je da fetus ima ozbiljne poremećaje u razvoju.

Neke buduće majke odbijaju proći drugi pregled, jer vjeruju da njezini rezultati mogu biti lažno pozitivni ili lažno negativni. Da biste to učinili, morate napisati izjavu o odricanju od ponašanja ove studije, koja na zahtjev žene mora pružiti liječnik.

Priprema za anketu

Tumačenje rezultata ispitivanja i ultrazvučni i drugi standardi probira

Norme krvnog broja (E3, AFP i hCG) razlikuju se za svaki tjedan trudnoće:

Drugi pregled tijekom trudnoće: što će reći?

U drugom tromjesečju trudnoće, trudnice se mogu ponuditi da prođu drugi screening, što je još lakše za skup postupaka od prethodne - u prvom tromjesečju.

Drugi prenatalni screening je manje popularan postupak i uzima se samo prema indikacijama ili na zahtjev žene u radnoj snazi.

Od 2012. godine Ministarstvo zdravstva donekle je promijenilo način izbora trudnica u drugom tromjesečju. Ako su rezultati ranijeg pregleda koji se provode u razdoblju od 11. do 14. tjedna trudnoće sigurni, tada će trudnica primiti samo preporuku stručnom ultrazvuću u 22-24 tjednu trudnoće.

Međutim, ako želite, mama također može podvrgnuti plaćenom biokemijskom pregledu.

Indikacije za drugi pregled

Druga faza testa potpunog pregleda trebala bi proći za buduće majke koje su pod rizikom za nošenje fetusa s intrauterinim neizlječivim razvojnim defektima, iz istih razloga kao u prvom tromjesečju:

  • ako je otac djeteta roditelj blizine krvi majke;
  • ako je starost majke iznad 35 godina;
  • ako su roditelji nositelji nasljednih bolesti;
  • u obitelji postoje slučajevi nosjenja djece s kongenitalnim malformacijama;
  • ako je opstetarska povijest majke opterećena dugotrajnom prijetnjom prestanka sadašnje trudnoće ili komplikacija u prethodnim trudnoćama, smrt fetusa;
  • ako se u pozadini sadašnje trudnoće u ranoj fazi dogodila akutna infektivna ili bakterijska bolest;
  • ako trudnica poduzima lijekove koji su kontraindicirani tijekom trudnoće.
  • prvi pregled tijekom trudnoće pokazao je prag ili visoku razinu vjerojatnosti da fetus ima malformacije;
  • ako se akutna infektivna ili bakterijska bolest kod majke dogodila nakon 14. tjedna;
  • Ako majka ima novi rast u drugom tromjesečju.

Što je uključeno u screening drugog tromjesečja?

Drugi pregled također razmatra individualne rizike rađanja fetusa s genetskim abnormalnostima.

Glavni zadatak pregleda drugog tromjesečja jest da "uklone" mame za koje rizik od prijenosa djeteta s razvojnim abnormalnostima nije niži od pragova i ponuditi im detaljniji i dublji pregled, na primjer, invazivne, što će rezultirati odlukom o održavanju ili ukidanju trudnoće.

Ovaj test naziva se "trostruko", jer su vrijednosti triju komponenti pokazatelja podvrgnute istraživanju:

alfa fetoproteina

ACE - embrionalni serumski protein. Počinje se proizvoditi od trećeg tjedna nakon začeća u vrećici žumanjaka, a od drugog tromjesečja (nakon smanjenja vrećice žumanjaka) u jetri iu probavnom traktu nerođenog djeteta.

Ovaj specifični protein sudjeluje u pružanju hranjivih tvari u fetusu, štiti od učinaka estrogena i agresije iz majčinog imunološkog sustava.

AFP koji proizvodi fetus ulazi u majčinu krv kroz posteljicu.

Stoga, od trenutka začeća, razina alfa-fetoproteina u krvi žene znatno se povećava od drugog tromjesečja trudnoće, njegova vrijednost, u kombinaciji s drugim pokazateljima, je informativna kao markeri razvoja fetalnog stanja i tijeka trudnoće.

ukupnog hCG ili slobodne podjedinice β-hCG

U krvi žene unutar nekoliko dana nakon oplodnje, ljudski korionski gonadotropin određuje se laboratorijskim metodama.

Ovaj hormon proizvodi korion (preteča posteljice), a od drugog tromjesečja proizvodi ga formirana placenta. HCG se zove hormon trudnoće, budući da je "odgovoran" za očuvanje trudnoće i njegov siguran protok, regulirajući proizvodnju ženskih hormona.

Za svrhe probira prvog tromjesečja, određivanje razine β-podjedinice hCG-a bit će indikativnije, budući da sadržaj upravo ove podskupine hCG u krvi žene nakon začeća značajno se povećava i doseže maksimalnu vrijednost do 10. tjedna trudnoće, nakon čega se znatno smanjuje.

Dok je u svrhu drugog pregleda informativnost definicije hCG i β-podjedinice hCG-a jednaka.

Besplatni estriol

Ženski spolni hormon, čija aktivnost pod djelovanjem hCG dramatično se povećava u krvi žene nakon oplodnje. Ali glavni "dobavljač" estriola u majčinom tijelu tijekom trudnoće je placenta i jetra fetusa.

Razina estriola utječe na stanje uteroplacentalnog protoka krvi, razvoj maternice, kao i stvaranje kanala u mliječnim žlijezdama buduće majke.

U prisustvu tehničkih i tehnoloških mogućnosti u laboratoriju, mama može provesti "četverostruki" test - analizirati sadržaj krvi inhibina A.

Inhibin A

Specifičan ženski hormon, čiji je porast razine u krvi žena karakterističan za početak trudnoće. Njegov sadržaj u sastavu krvi buduće mame ovisi o vremenu i stanju trudnoće i fetusu. Proizvodi ga jajnici žene, i u stanju čekanja bebe, posteljice i tijela embrija.

Očigledno je da su svi indikatori uključeni u test screeninga obično jedinstveni za stanje trudnoće i stoga, prema razini njihove proizvodnje do općenito prihvaćenih pokazatelja u različitim fazama trudnoće, može se ocijeniti dobro stanje razvoja trudnoće i fetusa.

Kada: datumi

Važno je ne kasniti s obavljanjem svih dijagnostičkih postupaka prije roka, kada je medicinskim razlozima dopušteno ukidanje trudnoće - do 22. tjedna.

Stručni ultrazvuk, koji omogućuje procjenu stanja unutarnjih organa odraslih mrvica i eventualno otkrivanje znakova kromosomskih razvojnih abnormalnosti, ako ih ima, kao i statusa fatalno-kompleksnog kompleksa, smatra se informativnim ne ranije od 22. do 24. tjedna.

Stoga, u drugom pregledu razdoblja dijete, koriste se podaci ultrazvuka koji se provode tijekom prvog pregleda.

Ako iz nekog razloga nije dostupno skeniranje ultrazvukom u trajanju od 11 do 14 tjedana trudnoće, treba ga pratiti barem kako bi se pojasnile informacije o trajanju trudnoće i jesu li veličina fetusa odgovaraju njezinoj dobi.

Stope pregleda u drugom tromjesečju za trudnoću

Vrijednosti koje se uzimaju kao norme za pokazatelje proučene u laboratorijskoj analizi krvi pacijenta, kao dio drugog pregleda, mogu varirati ovisno o etničkom sastavu regije u kojoj se nalazi laboratorij i za koje se postavljaju dijagnostički računalni programi.

Uzimajući u obzir sve čimbenike koji utječu, MM će biti izračunat - odnos izmjerene vrijednosti indeksa krvi dobivenu laboratorijskoj vrijednosti s prosječnom vrijednošću za normalnu trudnoću, pri čemu su ostali uvjeti jednaki. MoM vrijednosti, normalne za svrhe probira, univerzalne su za sve laboratorije i iznose: 0,5 - 2,5 mM.

Standardi za probiranje drugog tromjesečja (granice vrijednosti biokemijskih markera) su kako slijedi:

Što pokazuju abnormalnosti?

Čimbenici koji utječu na odstupanja vrijednosti pokazatelja određenih biokemijskim pregledom drugog tromjesečja, od referenci, mogu ukazivati ​​ne samo na razvoj fetalnih kromosomskih abnormalnosti.

To također može ukazivati ​​na kršenja ili značajke razvoja same trudnoće, kao i na stanje zdravlja majki.

  • višestruka trudnoća;
  • preeklampsija;
    komplicirana trudnoća;
  • nepravilnosti fetusa, uključujući neuronske razdvajanja;
  • patologija jednjaka;
  • kongenitalna nefroza bubrežnog embrija;
  • umbilikalna kila u fetusu.
  • rizik od fetalne malformacije zbog trisomije (Downov sindrom, Edwards);
  • usporavanje usporavanja rasta, smrt fetusa;
  • skliznuti mjehurić;
  • neke popratne bolesti majke.
  • višestruka trudnoća;
  • preeklampsija;
  • neke bolesti majke, uključujući tumore;
  • hormonalni lijekovi od strane žene;
  • razvoj fetalnih malformacija, uključujući Downov sindrom, Patauov sindrom.
  • rizik pobačaja;
  • usporavanje usporavanja rasta, smrt fetusa;
  • rizik razvoja Edwardsovog sindroma.
  • višestruka trudnoća;
  • nošenje velikog voća;
  • bolesti urogenitalnog sustava majke.
  • rizik od fetalne malformacije zbog trisomije (Downov sindrom, Edwards);
  • nepravilnosti fetusa zbog cijepanja neuralnih cijevi;
  • disfunkcija sustava posteljice-posteljice;
  • komplicirana trudnoća;
  • prijem žena od nekih lijekova.
  • vjerojatnost malformacija zbog abnormalnosti kromosoma;
  • skliznuti mjehurić;
  • bolesti tumora;
  • razvoj placentalne insuficijencije.
  • prijetnja prestanka trudnoće.

Valja napomenuti da među razlozima odstupanja od normi hormonalnih vrijednosti može postojati pogrešno određeno razdoblje trudnoće, nepoštivanje pravila pripreme za probir trudnice, kršenje pravila prikupljanja materijala za analizu itd.

Procjena rezultata drugog pregleda

Da biste procijenili vrijednosti markera za probira meda. Institucije koriste računalne programe posebno dizajnirane za dijagnostičke svrhe koje izračunavaju rizike od pojave određenih odstupanja uzimajući u obzir vrijednosti svih indikatora ispitivanja u skupini, uključujući podatke protokolom ultrazvučnog skeniranja. To se zove kombinirani screening.

Štoviše, rezultat se određuje izmjenama za svaki pojedini slučaj.

Uzima se u obzir individualna povijest buduće majke: višestruka trudnoća, trudnoća zbog IVF-a, loše navike, težina, dob, kronične bolesti itd.

Osim toga, prilikom pregleda za drugo tromjesečje primarni rezultati ankete provedene između 10 i 14 tjedana trudnoće također su uneseni u bazu podataka za izračunavanje rizika screeninga. Samo je takav integrirani pristup u svrhu neinvazivne prenatalne dijagnoze mogućih patologija razvoja fetusa najpouzdaniji.

Prvo, popis mogućih uzroka koji utječu na razliku svake pojedine komponente iz prosječne statističke norme je prilično velik.

Drugo, nije uvijek da ni značajan hormon ne ulazi u granice normalnih vrijednosti jednog određenog hormona, što neizbježno ukazuje na rizike probira.

Na primjer, čak i uz ponovljenu odstupanja razine AFP od norme, ako zanemarite vrijednosti drugih pokazatelja, rizik od nepravilnosti fetusa moguć je samo u 5% slučajeva. A s prenatalnom dijagnozom bolesti kao što je Patauov sindrom, razina AFP-a uopće neće izazvati zabrinutost.

Stoga, samo uz kumulativnu analizu vrijednosti svih biokemijskih markera možemo napraviti pretpostavke o vjerojatnosti razvoja kongenitalnih malformacija fetusa.

Pouzdanost rezultata

Prije odlaska na screening kako bi se utvrdili rizici za razvoj neizlječivih nepravilnih fetusa, trudnica bi trebala shvatiti da zadatak testiranja probiranja nije dijagnosticiranje, nego da se utvrdi vjerojatnost pojave događaja.

Čak i uz visoki rizik od razvoja bilo koje patologije fetusa, otkrivenih rezultatima screeninga drugog tromjesečja, a to je 1: 100 i niže, to znači da kod sličnih vrijednosti markera za screening, jedna od 100 žena imala je dijete s razvojnim poteškoćama zbog kromosomskih anomalije.

Čak iu slučaju 1: 2, mnogo "riskier", vjerojatnost nepovoljnog događaja iznosi 50%. Upravo ta vjerojatnost predviđa s maksimalnom točnošću - do 90% - dijagnostičkim programima.

Međutim, u slučaju "lošeg" prvog pregleda, definitivno se preporučuje ponovni pregled drugog tromjesečja za zajedničku procjenu rezultata i povećanje pouzdanosti predviđanja.

Ako je prvi pregled loš, a drugi je dobar ili, naprotiv, i ako oba pregleda potvrde visoki rizik od razvoja malformacija budućeg djeteta, žena će se susresti s genetičarom kako bi razgovarala o potrebi za invazivnom dijagnozom (amneocenteza).

Treba imati na umu da neke malformacije ne daju anatomske abnormalnosti vidljive na ultrazvučnom zaslonu (oko 20% slučajeva).

S nepovoljnim prognozama za prvi prikaz i, obrnuto, povoljne za drugu, kao iu suprotnom slučaju, nije potrebno žuriti s tvrdnjama da testovi daju lažne rezultate.

To bi se moglo dogoditi zbog utjecaja na pokazatelje screeninga svih nebrojenih čimbenika: žena koja uzima hormonske lijekove, stresnu trudnoću, višak hrane itd.

Također treba imati na umu da se za procjenu rizika trisomije kromosoma 21 (Downov sindrom) u fetusu rezultati ranijeg pregleda smatraju pouzdanim. Iako su rizici razvoja Edwardsovog sindroma, na primjer, ili neuralnih oštećenja cijevi, sigurnije je procijeniti nakon 16. tjedna.

A to znači da identifikacija rizika za razvoj određenih nedostataka na prvom zaslonu nije vrlo informativna.

Potreba za drugim biokemijskim pregledom

Posljednjih godina, liječnici su u drugom tromjesečju napustili univerzalno istraživanje žena. I to uopće nije, jer nije potrebno i nije važno.

U stvari, trebalo bi shvatiti što je cilj države, plaćajući za prolaz žena od prilično skupih postupaka uključenih u screening.

Posebna pažnja posvećena screeningu daje se identificiranju rizika razvoja Down sindroma. A tu je i objašnjenje.

  • Down sindrom je najčešće dijagnosticirana bolest, u odnosu na druge patologije fetusa, zbog kromosomske pogreške od oko 1: 700;
  • Malformacije fetusa zbog trisomije na 21. kromosomu ne mogu se očitovati na ultrazvuku, napravljene kasnije nego indikativno razdoblje za ovu bolest (10-14 tjedana trudnoće). Dok druge kromosomske abnormalnosti u fetusu, u većini slučajeva, uzrokuju anatomske nedostatke, određene ultrazvukom;
  • Down sindrom je bolest koja je potpuno kompatibilna s životom, dok patnja djece rođene s drugim neizlječivim malformacijama obično završava u prvoj godini života.

I ova posljednja točka je, očigledno, glavni razlog zbog kojeg se žene koje imaju visok rizik da imaju dijete s Downovim sindromom, upućuju na screening za drugi trimestar trudnoće.

Uostalom, roditelji često nisu spremni preuzeti teret brige za posebnim djetetom i njegovim odgojem i odbijaju dijete pri rođenju. Dakle, svu skrb, uključujući financijsku, kako bi se osiguralo rođeni čovjek koji nije u stanju samostalan život u budućnosti, dodijeljen je državi.

Rezultati screeninga omogućuju nam predvidjeti rizik od prirođenih neizlječivih odstupanja u nerođenog djeteta i, uz tako visoku razinu rizika, omogućiti članovima obitelji odlučivanje jesu li spremni prihvatiti i voljeti bebu, koja će trebati maksimalnu pažnju i posebnu njegu.

Ovisno o odlukama obiteljskog vijeća, od trudnice će se tražiti da odrede kariotip fetusa kako bi se konačno uvjerili u razvoj kromosomskih abnormalnosti u fetusu ili da ga isključe.

Naravno, ako je žena spremna izdržati, roditi se i voditi brigu o djetetu s teškoćama u razvoju, onda screening nema smisla uopće.

Probiranje za 2 tromjesečja: datumi i norme

Dakle, željeti testa s dvije trake odgođen omotnici „za buduće generacije”, ultrazvuk je potvrdio trudnoću, svaki tjedan trebate prošetati do prenatalne klinike sa staklenkama analiza... Postupno budućnost mama počne da se naviknete na neobičan rutinu u kojoj je odgovorna već za dvije osobe ( ili za tri).

Nakon istraživanja u prvom tromjesečju, čini se da se može smiriti i opustiti malo, ali nije bilo tamo: liječnik je rekao da nakon mjesec dana krvni test za hormone i ultrazvuk treba ponoviti. Zašto je potreban drugi screening?

Što je to?

Prvo, neke terminologije. Prozor je riječ engleskog podrijetla, u prijevodu znači "prosijavanje", "sortiranje", "izbor". U medicini, screening podrazumijeva masovne i relativno jednostavne preglede velikih skupina ljudi kako bi se utvrdio rizik od razvoja određenih bolesti (rizične skupine).

Prenatalni na latinskom znači "prenatalna". Pojam "prenatalni" može se primijeniti samo na razdoblje intrauterinalnog razvoja fetusa (prije rođenja) i ne smije se miješati sa sličnim, ali različitim značenjem, riječ "perinatalna" - vremensko razdoblje koje kombinira:

  • razvoj fetusa počevši od 22 tjedna intrauterinog života prije rođenja;
  • stvarni period porođaja;
  • prvih 7 dana (168 sati) života novorođenčeta;

Trimestar - jednako vremenskom intervalu od tri mjeseca. Normalna trudnoća u jednoj osobi obično traje 38-42 tjedna. Postoje tri tromjesečja:

  • I - 1-13 tjedan;
  • II - 14-26 tjedan;
  • III - od 27. tjedna i prije rođenja.

Prenatalni screening drugog tromjesečja je skup ispita koji moraju biti završeni u 15-22 tjedana kako bi se utvrdilo vjerojatnost rizika nasljednih i genetskih bolesti fetusa. Da biste to učinili, koristite dva komplementarna testa:

  • Ultrazvučni pregled u II. Tromjesečju (ultrazvuk II) - planirano, obvezno za sve;
  • Ispitivanje krvi za određenu gravidarnu bolest (od latiničnih "graviditas" - trudnoća) (biokemijsko probira drugog tromjesečja - BCS-II ili "triple test") provodi se kada je to indicirano.

Prenatalni protokol pregleda razvio je International Fetal Medicine Foundation (FMF) i koristi se širom svijeta. Projekcija drugog tromjesečja provedena je u Rusiji već više od 20 godina. Prvi screening je pomalo "mlađi", koji je započeo u praksi na početku nultog razdoblja. Tijekom pregleda u drugom tromjesečju uvijek se uzimaju u obzir podaci za BH-screening i ultrazvučni pregled u 11-13 tjedana.

Za razliku od prvog tromjesečja, BCS-II i ultrazvuk II se izvode u različitim tjednima trudnoće.

S razvojem tehnologije u centara za planiranje obitelji i privatnim klinikama, umjesto uobičajenog dvodimenzionalnog ultrazvuka sve više koristi 3D-uređajima koji pružaju trodimenzionalnu sliku (pomaže da bolje procijeniti anatomiju fetusa), pa čak i 4D (pokretne trodimenzionalnu sliku).

Istraživačka potreba

Tijekom devet mjeseci trudnoće, od jednog oplođenog jajeta - zigoze, formira se složeni samoregulacijski sustav, koji se sastoji od fetusa i posteljice. Ujedinjuje stotinjak trilijuna (!) Stanice koje umiru i obnavljaju, stvarajući organe i sustave koji kontinuirano međusobno komuniciraju s tijelom trudne žene.

Ovaj zadivljujući višestanični organizam kroz buduću majku stalno utječu mnogi čimbenici vanjskog i unutarnjeg okruženja u različitim kombinacijama. Stoga, svaka trudnoća čak i s jednim roditeljskim roditeljima je jedinstvena i jedno-od-vrste.

Zametak u procesu individualnog razvoja u maternici (u posebnom pažnjom) stalno mutira, ponavlja sve do evolucije životinjskog svijeta na Zemlji: u nekim fazama podsjeća na ribu, a zatim gušter, čak ima i rep. Samo do kraja 8. tjedna trudnoće, embrij postaje fetus: svi glavni organi i sustavi već su formirani u cjelini, ali njihova struktura još uvijek je vrlo različita od onoga što bi trebalo imati punoljetni novorođenčad.

Ponekad program ontogeneze ne uspije. Zapravo, to nije tako rijetko, ali žena obično ne sumnja da je trudna: jednostavno slijedeće menstruacije su se pojavile malo ranije ili nešto kasnije od uobičajenog razdoblja. To se događa vrlo grubim kršenjima nasljedne strukture embrija, najčešće s promjenama u cijelim skupovima kromosoma - poliploidijama.

Normalna kromosom set (kariotip) osoba ima 22 para kromosoma: 44 „komada” autosoma (kromosoma somatskih) i jedan par spolnih kromosoma XX: u žena i kod muškaraca XY. Puni sastav normalnog kariotipa zabilježen je "46, XX" ili "46, XY".

Promjene u genetskom materijalu embrija mogu biti manje ozbiljne: postoji neispravan gen (mali dio kromosoma) ili jedan dodatni kromosom u jezgri stanice (trisomija). Ponekad je kariotip normalno normalan, ali razdoblje embriona bilo je pogođeno nekim negativnim faktorom koji je prouzročio oštećenje tkiva fetusa. U takvim situacijama, trudnoća nastavlja napredovati, ali odstupanja nastaju u normalnom razvoju sustava i organa.

Provjere ankete budućih mama provode se kako bi se ta odstupanja pravovremeno identificirala i omogućila ženi i njezinoj obitelji priliku da odaberu daljnje akcije.

Glavni ciljevi drugog pregleda:

  • pojasniti rizik razvoja trisomije fetusa na 13, 18 i 21 parova kromosoma (Patau, Edwards i Downov sindrom);
  • procijeniti vjerojatnost stvaranja anomalija živčanog sustava (kralježnična kila, anencefalija);
  • za procjenu općeg stanja fetusa (prema veličini markera glave, tijela, ekstremiteta, gestacijskog razdoblja);
  • identificirati moguće abnormalnosti u stanju amnionske tekućine, posteljice, stijenke maternice i cervikalnog kanala.

Posebna se pozornost posvećuje identifikaciji Downovog sindroma. Pojava dodatnih 13 ili 18 kromosoma i patologije neuronske cijevi očituju se ne samo zbog abnormalnosti u testu krvi, već i zbog nedostataka organa koji se mogu otkriti stručnim ultrazvukom. U Downovom sindromu, fetus ne mora imati bruto abnormalnosti anatomije, a nemoguće je utvrditi intelekt i kognitivne funkcije u uteri. Stoga, u slučajevima sumnje na trisomiju 21 autosoma, drugi biokemijski screening igra važnu ulogu.

datumi

BCS-II i ultrazvuk II se izvode u različito vrijeme. Drugi biokemijski pregled se također naziva "trostruko testiranje". Optimalno vrijeme prolaska je razdoblje od početka 16. tjedna do 6. dana 18. tjedna. Počevši od 19 tjedana hormona, koje su određene u drugom testu (slobodna estriol, humani korionski gonadotropin, i alfa-fetoprotein), počinju se sintetizirati placente i jetri njihovo nerođeno dijete razina varira i može iskriviti rezultate.

Preferirani vremenski period za drugi ultrazvuk je trudnoća od 19-20 tjedana. Ultrazvučno skeniranje dopušteno je kasnije, prije 24 tjedna, no poželjno je ispuniti rokove od 21 do 22 tjedna. U to vrijeme već dobro možete vidjeti anatomiju fetusa i identificirati bruto (nespojiva sa životom ili uzrokuje invalidnost djeteta) malformacije, kao što su anencefalija (bez velikog mozga), osteogenesis imperfecta (in utero zbog nenormalnog krhkost kostiju nastale višestruke prijelome) i prekinuti trudnoću zbog medicinskih razloga.

Ako otkrije visoki rizik od trisomija 21 para kromosoma (Down sindrom), još uvijek ima vremena da uz pristanak roditelja, liječnici mogu provesti amniocentezu (za dobivanje fetalnih stanica iz amnionske tekućine) i brojati broj kromosoma.

Do 22 tjedna provodi se medicinski pobačaj, u kasnijim razdobljima potrebno je posegnuti za induciranim radom, što je još gore za ženu i njezino reproduktivno zdravlje.

Što gledate?

Već je spomenuto da se drugi screening može sastojati od jednog (ultrazvučnog) ili dva postupka (ultrazvuk i BCS). Kada se provode dvije ankete govore o kombiniranom pregledu II. Tromjesečja, ona također uključuje i konzultacije s liječnikom genetikom kako bi interpretirala rezultate.

Kada ultrazvučni II tromjesečju procijeniti:

  • Koliko se fetusa nalazi u maternici, srce je udaranje, broj otkucaja srca, koji je dio (glava ili plijen) fetus koji se okreće rođenom kanalu (glava ili prsni prikaz). Ako trudnica ima blizanke, sve daljnje studije nužno se provode za svaki od fetusa, više se pozornosti posvećuje strukturi placente (ili posteljice).
  • Parametri fetusa (zvane fetometrija), za ovu mjeru:
    1. glava fetusa između kvrga parietalnih kosti (biparetalna veličina - BPR); udaljenost između najudaljenijih kutova čela i zatiljka (frontal-okcipitalna veličina - LZR);
    2. opseg glave i abdomen;
    3. dimenzije dugih cjevastih kostiju ruku i nogu (femur, brachial, kosti nogu i podlaktice). Ultrazvučni liječnik uspoređuje mjerenja s normom na posebnim tablicama i donosi zaključak o razvoju nerođenog djeteta (koliko je proporcionalan i odgovara razdoblju trudnoće) i određuje procijenjenu težinu fetusa.

Uz pomoć fetometrije u bebi, moguće je otkriti odgodu razvoja ili sumnja na poraz u nekim bolestima majke (na primjer kod šećerne bolesti). Ti će podaci pomoći pri propisivanju potrebnog liječenja pravodobno i izbjegavati daljnje komplikacije ako napreduje trudnoća.

  • Anatomija fetusa. Usklađenost unutarnjih organa s normom procjenjuje se opsežno. Ona uzima u obzir ne samo specifične dimenzije, već i kvalitetu vizualizacije na ultrazvučnom monitoru, opće stanje, odnose, proporcionalnost. procjenjuje se:
    1. kosti moždanog dijela lubanje (odsutan s anencefalijom);
    2. mozak kao cjelina i stanje svojih likvornih putova (bočni ventrikuli, velika cisterna);
    3. lubanja lica (očne utičnice, nosna kost, nasolabijski trokut). Smanjenje veličine nazalnih kostiju karakteristično je za Downov sindrom. Signalni prekidi u području nasolabijalnog trokuta ukazuju na rascjep usne i nepce;
    4. kako se formiraju udovi;
    5. kralježnica: kontinuitet, oblik kralježaka;
    6. svjetlosti;
    7. srce: broj srčanih komora, njihov omjer.
    8. želudac, crijeva, jetra;
    9. integritet trbušne stijenke - isključivanje kile pupčane vrpce ili rascjepa;
    10. bubrega i mokraćnog mjehura - prisutnost, veličina, struktura. Bilateralna ekspanzija zdjelice - neizravni znak trisomije 21 parova;
    11. struktura vanjskih genitalnih organa pomaže otkriti spol djeteta.

U razdoblju od 19-20 tjedana dijagnoze mnoge nedostatke kongenitalne srca (nedostatke intra pregradama hipoplaziju sindrom lijevog srca, anomalija porijekla aorte i plućne arterije);.

  • Stanje zidova maternice: jesu li znakovi hipertona (prijetnja prekida), fibroida. Ako je ranije žena imala carski rez, područje postoperativnog ožiljka pažljivo se provjerava, njegova dosljednost.
  • Sveobuhvatna procjena posteljice uključuje:
    1. mjesto u maternici u odnosu na unutarnji dio rodnog kanala: idealno - visoko na jednom od zidova maternice (prednji ili stražnji). Placenta može biti lokalizirana na granici s unutarnjim dijelom cervikalnog kanala (niska vezanost) ili preklapanjem (prezentacije). Uz povećanje trajanja trudnoće, pomicanje nakon smrti: niska vezanost zamjenjuje se uobičajenom, prezentacija se može pretvoriti u nisku vezu.
    2. debljina placentnog diska (norma je oko 20 mm);
    3. struktura (u 19-20 tjedana - homogena);
    4. stupanj zrelosti (obično u drugom tromjesečju je nula)
    5. postoje li znakovi odvajanja;
  • Umbilikalna vrpca: debljina, koliko plovila (tri norma), kvaliteta protoka krvi kroz njih, moguća prisutnost čvorova, znakovi rotacije (zapletenosti) pupčane vrpce;
  • Količina amnionske tekućine karakterizira indeks amnionske tekućine (IAI). Norm odgovara IAG 137-212 mm;
  • Stanje unutarnje podjele rodnog kanala (cervikalni cervikalni prostor): unutarnji cerviks cerviksa normalno je zatvoren.

Na temelju rezultata, zaključuje se zaključak o usklađenosti fetusa s pojmom trudnoće, prisutnosti kongenitalnih anomalija, manifestacija placentne i insuficijencije isthmic-cerviksa.

Drugi biokemijski pregled trenutno se obavlja besplatno samo za trudnice u opasnosti. Definirana su tri markera:

  • Alfa-fetoprotein (AFP) je protein sličan serumu albumina u odraslih osoba. Sudjeluje u transportu tvari u stanice i štiti fetus od majčinih imunoloških reakcija: samo polovica fetalnih gena za majčino tijelo "native". Druga polovica prenosi na fetus od strane oca, ona je "izvanzemaljac". Tijelo se uvijek bori s invazijom vanzemaljaca (sjetite se kako je SARS bio bolestan, a virusi također imaju gene), ali tijekom trudnoće, AFP potiskuje imunološki sustav fetusa, tako da se odbacivanje ne pojavljuje. Fetus počinje proizvoditi AFP već 5 tjedana nakon začeća. Najprije se javlja u vrećici žumanjaka. Embrion izlučuje AFP s urinom u amnionsku tekućinu iz kojeg se apsorbiraju u majčinu krv za uklanjanje.

Nakon 12 tjedana svodna vrećica se smanjuje, sinteza AFP javlja se u jetri i crijevima fetusa. Do 16. tjedna razina AFP doseže koncentracije koje se mogu odrediti dijagnostičkim metodama u krvi majke.

  • Ukupna humani korionski gonadotropin (hCG) - gravidarny hormon trudnoće sintetizira vlasti, razvija zajedno s budućnosti djeteta: do 12 tjedana - the placentocenteza (preteča placente), počevši od drugog tromjesečja - direktno posteljice. Izvan trudnoće u zdravih žena, ovaj hormon se ne formira. To je njegova prisutnost koja pokazuje apoteku test trudnoće. HCG osigurava normalno napredovanje trudnoće. Opći korionski gonadotropin sastoji se od dvije frakcije: α-hCG i β-hCG. Slobodna podjedinica β-hCG ima veću koncentraciju u prvom tromjesečju, pa je β-hCG određen pri prvom pregledu. Kod 16-18 tjedana određuje se ukupni hCG.
  • Besplatni estriol prije koncepcije proizvodi jajnici u maloj koncentraciji, ima nisku biološku aktivnost, brzo izlučuje iz tijela. Tijekom trudnoće, njegova koncentracija u krvi žene se u više navrata povećava zbog sinteze u posteljici i fetalnoj jetri. Ovaj hormon omogućuje opuštanje maternice, poboljšava uteroplacentalni protok krvi, stimulira rast i grananje mliječne žlijezde u trudnica, priprema se za dojenje.

Kako to ide?

Na datum koji je odredio opstetričar-ginekolog, trudnica daje krv iz vena za trostruko testiranje. Nakon donošenja analize potrebno je popuniti poseban upitnik (upitnik), gdje morate navesti:

  • prezime, ime, patronim;
  • datum prikupljanja krvi;
  • dob (datum, mjesec i godina rođenja);
  • gestacijska dob u vrijeme analize;
  • broj plodova (jednokratna trudnoća, blizanci);
  • tjelesnu težinu pacijenta u trenutku sakupljanja krvi;
  • rasni (etnički) identitet. U pravilu, stanovnici Ruske Federacije, bez obzira na nacionalnost, pripadaju europskoj etničkoj skupini.

Ali ako je trudnica ili njezini roditelji s Bliskog Istoka, Jugoistočne Azije ili Afrike, etnička pripadnost bit će drugačija.

  • ako trudnica ima dijabetes tipa I i druge kronične bolesti;
  • Ima li trudnica ovisnost o nikotinu?
  • kako je došlo do trudnoće (prirodna koncepcija ili IVF). Ako se koriste pomagane reproduktivne tehnologije, morat ćete odgovoriti na niz dodatnih pitanja koja će stručnjak razjasniti.

Sva pitanja ankete nisu u stanju pripravnosti - odgovori su potrebne za prenatalnu procjenu rizika patologije fetusa pojedinog pacijenta, koji se izračunava uz pomoć specijaliziranih računalnih programa na temelju rezultata svih testova u cjelini, uključujući podatke ultrazvuk. To se zove kombinirani screening.

Potrebno je razumjeti i zapamtiti da probira procjenjuje samo vjerojatnost, mogući rizik razvoja određene patologije u fetusu i nije definitivna dijagnoza. Za najcjelovitiju procjenu rezultata trostrukog testa, održava se konzultacija genetičara. Podaci BCS-II uspoređeni su s prvom studijom (BCS-I i ultrazvukom u 11-13 tjedana).

Stoga je poželjno da se prva i druga biokemijska ispitivanja provode u istom laboratoriju. To će pomoći liječniku da dešifrira rezultate.

Na recepciji na genetici, možete i trebate zatražiti liječnika ispravne pitanja o pregledu, zatražiti da objasni nerazumljive uvjete. Razumijevanje svrhe i značajki screeninga pomoći će trudnici da ispravno procijeni problem, odgovarajuće reagira na okolnosti, zajedno s liječnikom, odabere daljnju taktiku za upravljanje trudnoćom. Ako je potrebno, genetičar može zakazati drugu konzultaciju nakon drugog ultrazvučnog skeniranja u razdoblju od 19-20 tjedana.

Drugi ultrazvuk se izvodi transabdominally (senzor uređaja nalazi se na prednjem trbušnom zidu) u ležećem položaju. Studiju treba obaviti liječnik specijaliziran za prenatalnu dijagnozu.

Tko je propisan?

Ultrazvučni pregled u drugom tromjesečju obavlja se za sve trudnice. Čak iu nedostatku rizika od kongenitalnih malformacija u fetusu, potrebno je imati jasnu predodžbu o tome kako se razvija: kako se povećava rast i masa, te kako se razvijaju proporcionalno i sinkrono njegovi organi.

Osim toga, procjenjuje se stanje maternice i posteljice koja se od 24-25 tjedna počinje aktivno transformirati kako bi se zadovoljile rastuće potrebe fetusa za hranjive tvari i kisik.

Za razliku od prvog pregleda, što je obavezno za sve trudnice, biokemijski pregled u drugom tromjesečju trenutačno se izvodi za pacijente samo ako postoje posebne indikacije:

  • "Bad" prvi pregled - rezultati su pokazali rizik od kongenitalne abnormalnosti;
  • članovi obitelji imaju nasljedne bolesti;
  • prethodne trudnoće u žena rezultiralo je rođenjem djeteta s kongenitalnim malformacijama i / ili nasljednim patologijama (kromosomske i genetske bolesti), ili je pobačaj proveden u vezi s utvrđivanjem kongenitalnih abnormalnosti u fetusu;
  • blisko povezani brak;
  • trudnica je pretrpjela zaraznu bolest; međutim, prvi prikaz može biti "dobar";
  • žena je prethodno imala pobačaja, osobito u kratkom roku;
  • onkološka bolest tijekom trudnoće;
  • u ranoj fazi trudnoće, žena je uzela određene lijekove (na primjer, antikonvulzivi, smirenje, citostatici, antibiotici) za neke bolesti;
  • buduća mama je 35 godina. S dobi, starenja jaja, veća je vjerojatnost lomljenja nasljednog materijala.

Priprema za analizu

Ispitivanje krvi iz vena za trostruko testiranje potrebno je uzeti na prazan želudac. Uobičajeno je da laboratoriji ujutro uzimaju krv za istraživanje. Razdoblje noći spavanja bit će vrijeme kada se suzdržite od prehrane. Ujutro, umjesto doručka, popijte čašu vode (ne čaj, a ne kavu) bez plina najkasnije 30-40 minuta prije postupka. Ako morate testirati u drugo vrijeme, morate promatrati "gladnu stanku" za 5-6 sati. U ovom trenutku, isključeno i sve piće, osim vode bez plina.

Nema potrebe pridržavati se bilo kakve posebne prehrane prije isporuke, budući da se hormoni koji se određuju nisu izravno povezani s metabolizmom. Ali ipak malo vrijedi priprema. Preporučljivo je ne jesti vrlo masnu i prženu hranu (lard, shish kebab, pržene krumpiriće), suzdržite se od jesti kakao i čokoladu, ribu i morske plodove, kao i agrumi dan prije uzimanja krvi iz vena.

Posebno se priprema za drugi ultrazvučni screening nije potreban. U prvom tromjesečju, za dobru vizualizaciju embrija, ultrazvučno skeniranje se izvodi kada je majčino mjehur pun, za koje morate piti puno vode i zadržati se prije testa.

U drugom tromjesečju trudnoće, akustični prozor koji je potreban za ovu studiju, prirodno nastaje amnionska tekućina.

norme

Izvori posvećeni prenatalnom screeningu, ukazuju na različite pokazatelje trostrukih testnih hormona. To je zbog osobitosti metodologije za provođenje istraživanja, prema kojima određeni laboratorij radi i koristi različite jedinice promjena. Tako se alfa-fetoprotein može mjeriti u U / ml ili IU / ml, a korionski gonadotropin se može mjeriti u U / ml, med / ml i ng / ml.

Slijede samo približne norme hormona trostrukog testa, ovisno o razdoblju trudnoće:

  • AFP: 17-19 tjedana - 15-95 IU / ml;
  • HCG: u periodu od 15 do 25 tjedana unutar 10x103 - 35x103 IU / ml;
  • Besplatni estriol u nmol / l u tjednu 17: 1,17-5,52; od 18-19. tjedna: 2,43-11,21.

Isti rezultati analize provedeni u jednom laboratoriju mogu se tumačiti različito za različite žene s istom trudnoćom u isto vrijeme, te će biti norma za jedno i odstupanje za drugu. Na to utječu mnoge okolnosti, uključujući:

  • broj voća koji se slažu;
  • tjelesna težina;
  • kroničnih bolesti i loših navika;
  • činjenica gnojidbe in vitro.

Osim toga, promjena razine samo jednog hormona ne može utvrditi rizik od određene patologije. Na primjer, razina hCG-a s malformacijama mozga i kičmene moždine unutar normalnih granica. Stoga, da napustite zadatak dekodiranja indikatori su posebno obučeni profesionalci.

Genetičar ne procjenjuje niti jedan pokazatelj, već kombinacija njih. Uzimajući u obzir sve nijanse BCS-II (zapamtite, nakon što se donirate krv iz vena, popunjava se poseban upitnik) izračunava se posebni koeficijent - MOM (multiplikator mediana) - rezultat matematičke podjele koncentracije razine hormona u pojedinoj studiji prosječnom stopom za određenu rase, dob, tjelesnoj težini i gestacijskoj dobi. Vrijednosti MOM-a u svim laboratorijima su jednake, a vrijednost je u rasponu od 0,5 do 2,5, ako žena nosi jedan plod.

Uspoređivanje rezultata MoM trostrukog testa temelji se na izračunu stupnja rizika. U najopćenitijim uvjetima to se može prikazati u obliku tablice, gdje je N norma, ↓ se spušta; ↑ - iznad normalne: