Faze dojenja preranog beba i naročito njihove rehabilitacije

Zdravlje

Pojam "preuranjenost" se koristi kada se dijete rodi prije 37. tjedna trudnoće s tjelesnom težinom ispod 2.5 kg. Ako beba teži manje od 1,5 kg - ovo je ekstremni pokazatelj i duboko preuranjeno vrijeme.

Preuranjene bebe trebaju medicinsku njegu i zahtijevaju posebne uvjete, budući da većina organa još ne radi zbog ranog porođaja.

Kako se javlja skrb prerane bebe, od kojeg tjedna je termin i od koje se težine mogu spasiti?

Popis faza novorođenčadi u skrbi

Proces sestrinstva traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Konačno vrijeme utječe stupanj prijevremenosti, opće stanje bebe, prisutnost patologija. Visoke šanse za preživljavanje i puni razvoj imaju novorođenčad koja je u perinatalnim centrima.

U običnim roditeljskim bolnicama često je nedostaje mnogo potrebne za pravilnu njegu preranog nerođenog djeteta.

Prvo: skrb u intenzivnoj njezi

Ovo je najvažniji i kritični stupanj u životu djeteta. Važnu ulogu u ovoj fazi igra brzina odlučivanja. Svrha prve faze skrbi je eliminirati razvoj komplikacija i situacija koje ugrožavaju život. Nakon što je beba uklonjena iz majčine utrobe, a pupkovina je izrezana, postavljena je na tople pelene i osušena. Sve medicinske manipulacije izvode se na toplom stolu, koji održava određenu temperaturu sličnu intrauterini toplini.

U reanimaciji djeteta šalje se iz medicinskih razloga. Ovdje se dijete smješta u inkubator. Ovo je vrsta inkubatora za novorođenčad, koja je oblikovana poput staklene kutije s rupama. Unutar inkubatora, zadana temperatura i vlažnost se uvijek održavaju.

Dijete u inkubatoru povezano je s senzorima koji podržavaju i nadziru funkcioniranje pluća, probavni sustav, a ti uređaji mjere krvni tlak.

Medicinska njega za prerano dijete u jedinici intenzivne njege uključuje:

  • Kontrola disanja. Prerano plućna bolest često se razvija - bolest hijalinske membrane (u djece koja imaju težinu do 1 kg). Kako bi se uklonio problem, ventilator je spojen - uređaj je namijenjen za unos mješavine plina u pluća.
  • Koža prerane tanke, visoki rizik od gubitka vlage. U inkubatoru, bebe se samo trljaju mokrim tamponom. Sva oprema je suspendirana pomoću senzora za pričvršćivanje ili pričvršćena za prste ili uške, jer su vrpce za mjerenje tlaka doprinose snažnom trljanje.
  • Lijekovi. Lijekovi se ubrizgavaju kroz pupčanu venu ili kroz venu u rukama.

Drugo: intenzivna skrb

U ovoj fazi dijete se prenosi nakon normalizacije tjelesne težine. Cilj drugog stupnja skrbi je najbrži rast i povećanje težine, normalizacija psihosomatskih funkcija. U intenzivnoj skrbi majka i beba zajedno su u odjelu. Svaki odjel ima 1-2 sestara koji prate stanje novorođenčeta.

U ovom odjelu možete provesti od nekoliko tjedana do mjeseci. U odjelu nastavlja pratiti tjelesnu temperaturu bebe. Prema dinamici državnih poboljšanja, dodjeljuje se metoda kao što je "metoda klokanova". To uključuje izravan kontakt između majke i djeteta.

  1. Dijete se stavlja na majčin prsima za oko 20 minuta, prekriven pokrivačem na vrhu, a šešir je stavljen na glavu.
  2. Metoda omogućuje stabilizaciju prijenosa topline, pogodno utječe na mentalno stanje.
  3. U budućnosti se povećava vremenski interval. Pediatricima se savjetuje da nastavljaju izvoditi metodu "klokan" kod kuće.

Treće: kod kuće pod nadzorom liječnika

Faza 3 je moguća ako nema opasnosti za život djeteta i kritični indikatori težine su poraženi. Cilj treće faze njege je dodavanje mase prirodno. Prvog dana nakon iscjednje medicinska sestra i liječnik dolaze kući. Tijekom sljedećeg mjeseca sestra će stići dva puta tjedno, pedijatar 2 puta mjesečno.

Kod kuće je također važno promatrati toplinski režim i kontrolirati vlažnost zraka. Temperatura u sobi ne bi trebala biti 20 stupnjeva, idealna izvedba: 20-22 stupnja. Vlažnost zraka je 60-70%.

novorođenčad

Opisali smo kako se bebe s ekstremno niskom tjelesnom masom opskrbljuju u izvješću Odjela za reanimaciju neonatalnog odjela znanstvenog centra za opstetriciju, ginekologiju i perinatologiju. V. Kulakov.

"Vidite ove djecu? Rođeni su u trajanju od 24 i 25 tjedana s tjelesnom težinom od samo 500 i 600 grama. "Oleg Ionov, šef odsječka za neonatalnu reanimaciju, ukazuje na dvije susjedne kutije.

"Zamislite - dijete je trebalo biti u utrobi za još jednu polovicu vremena. Nakon rođenja, on je potpuno nesposoban za život - ne može disati na svoje, a svi tjelesni sustavi nisu spremni za percepciju majčinog mlijeka. "Oleg Ionov podigne kapu na kutiji s malim sitnim tijelom više poput realne lutke od živog djeteta.

Transparentne kutije s djecom Oleg Ionov otvara posebno za nas. Većinu vremena, oni su prekriveni debelim kapama, tako da vizualni sustav sazrijeva u sumraku. Postavka s druge strane stakla treba podsjetiti na majčinu utrobu što je više moguće. Unutar kutije trebao bi biti tamno, toplo i tiho.

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, ograničenje vitalnosti novorođenčeta započinje na 500 g. Prije toga ta je brojka dvostruko veća - plod je manji od 1000 g, grubo govoreći, smatra se pobačajem. Ipak, danas djeca koja nisu ni postigli dragocjene 500 grama pri rođenju uspješno su otpustila iz jedinice za intenzivnu njegu novorođenčadi.

Obnovljeno odraslo dijete je više kao fantastičan filmski položaj. Ovdje se nitko ne gura i trči sa drogama. Gotovo sve što je rad stroja. Medicinske sestre dolaze u odjel za snimanje fizioloških pokazatelja i provjerite je li sve u skladu s planom. Sam plan razvija tim liječnika - pojedinac za svakog pacijenta. I ovisno o fiziološkim promjenama, ona se stalno prilagođava.

"Naš centar ima dobre rezultate ne samo zato što koristimo dobre lijekove ili dobru opremu, već zato što imamo pravi sustav - u kojem slučaju koristimo jedan ili drugi način, kada se prebacimo s jedne na drugu, kada koristimo ovaj lijek, ali a ne drugu ", Oleg Ionov navodi komponente uspješnog rada.

Teško disanje

Čim se dijete rodi, pokreće se čitava tehnologija sestrinstva. S obzirom na dob i povezane patologije malog pacijenta, izračunavaju se mogući rizici i brojne odgovarajuće lijekove, jer bez pomoći liječnika prerane bebe ne mogu ni uzeti prvi dah.

"Odmah mu damo plućni surfaktant - to je prirodni lijek koji djelomično pretvara nezreo pluća u zrele one. To je složeni mehanizam koji omogućuje otkrivanje pluća djeteta, jer malo sliče plućima odrasle osobe ", kaže Oleg Ionov.

Od dvorane do reanimacijske sobe, dijete se dovede u dišni sustav, a zatim, ovisno o stupnju ozbiljnosti, prebaci se u ventilator (kada se cijev za disanje nalazi izravno u traheji) ili se prenosi u neinvazivnu respiratornu potporu.

"Izgleda ovako", Oleg Ionov ukazuje na jednu od kutije. - Vidiš, beba diše neovisno, ali ima kanila u nosu, kroz njih disanje - također se izvodi izdah, ali istodobno dijete kontrolira većinu disanja. Štoviše, sada su uređaji pametni, koriste posebne senzore kako bi osjetili kako dijete želi disati i prilagoditi se tome. "

Umjesto mame

Zamislite: dijete je u maternici primilo sve potrebne aminokiseline, masti, ugljikohidrate, elemente u tragovima - i odjednom je ta veza prekinuta. Zadaća liječnika je izračunati koje tvari i količinu bebe treba primati i kako bi se ti podaci trebali mijenjati kako raste (ili naprotiv, njegov odsutnost). Ova mukotrpna analiza je umjetnost neonatologa.

"U odjelu, pod sterilnim uvjetima, stvaramo posebne kombinirane prehrambene mješavine, koje su zatim povezane s djetetom. Onda ćemo ispitati njegovu krv, vidjeti je li dijete dobro da sve to apsorbira. Nakon toga ispravljamo i, ako sve bude dobro, pokušavamo hraniti dijete kroz usta ", objašnjava Oleg Ionov. - Postupno ćemo prilagoditi dijete smjesama za prerano ili majčino mlijeko, tj. Povećavamo dozu onoga što se daje usta i smanjujemo dozu onoga što se daje kroz vene. Procjenjujemo kako dijete raste i usporediti ga s određenim tablicama. "

Čini se da čim se beba prenese na majčino mlijeko, problem prehrane bit će riješen samo po sebi. Međutim, žensko tijelo ne može se prilagoditi preuranjenom rođenju, pa hranjiva vrijednost mlijeka nije toliko visoka da osigura puni razvoj, ali neonatolozi su naučili ispraviti tu značajku.

"Možemo ispraviti kalorijski sadržaj, pa čak i koncentraciju bjelančevina u mlijeku. Postoje posebne tehnologije i pripreme koje obogaćuju majčino mlijeko, jer u majčinom mlijeku tijekom prijevremenog trajanja postoji vrlo nizak sadržaj proteina, kaže Oleg Ionov, i ukazuje na dizajn koji se visi na zid. - Na primjer, hranjenje je gotovo. Vidite posebne pumpe za špricanje, oni su nagnuti, jer je u majčinom mlijeku to također čitava tehnologija, mast pops up. I tako da dijete dobije sve, uključujući masti, tako da ne ostanu u adapteru, trebate znati pod kojim kutom staviti ovu špricu. "

Zadaća liječnika je stalno pratiti stanje mladih pacijenata, provjeriti tablice rasta, prilagoditi omjer hranjivih tvari u mješavinama, pratiti razvoj svih organa i sustava, pratiti impulse boli i mnoge druge aspekte koji čine neonatolozerski rad. Rad je titanski, ali rezultati su više nego vrijedni truda, pogotovo kada je drugi bolesnik odbačen iz odjela.

Još jednom o brigu o djeci s izuzetno niskom tjelesnom masom

Zapravo, postavlja se pitanje - dojiti ili ne dojiti nedonoščadi s ekstremno niskom porođajnom težinom (500 do 1000 grama) - ne isplati: od prošle godine, da ih othrani bez iznimke.

Status takve djece također se promijenio - na primjer, mrtve bebe s takvom masom ne spadaju u kategoriju "fetalna smrt", već u kategoriju "smrtnost dojenčadi". Razumijete, potpuno drugačija mjera odgovornosti liječnika.

I drugi dan u jednoj od novina Tatarstana naišao sam na materijal koji je posvećen izlaznoj sjednici Državnog vijeća Tatarstana. Nadalje citiram:

"... u neonatalnoj jedinici intenzivne skrbi gdje su preuranjene bebe proveli, parlamentarci su započeli raspravu. „Jedan dan liječenja djeteta, - ministar Farrakhov rekao pokazujući na mladog pacijenta - je sadržaj jedne male bolnice”, upitao predsjednik Odbor Valentina Lipuzhina što je uzrokovalo rast trend u broju nedonoščadi. Razlog je, prema riječima ministra - ne previše dobro zdravlje roditelja (u bolnici je izvukao stariju generaciju!), Kao i na širenje metoda umjetne oplodnje...

Pitanja zamjenika, koliko su preuranjeni u budućnosti postali punopravni članovi društva, liječnici su dugo odgovorili, kažu, ovisno o dobi djeteta. Na primjer, djeca rođena 22 do 24 tjedna trudnoće umiru u 98% slučajeva, a oni koji preživljavaju u 95% slučajeva postaju onesposobljeni. Važno je napomenuti da su redoslijedom Ministarstva zdravstva Rusije, od 2012, djeca rođena nakon 22 tjedna i težila više od 500 grama su sada dužni spasiti. Farrakhov će se vratiti na ovu temu u svojem izvješću: "zahvaljujući" ovoj, stopi smrtnosti dojenčadi neznatno se povećala, a još je 2011. godine bilo bolje nego u SAD-u! "

A kamoli „in vitro oplodnje” (Ne razumijem pojam) kao uzrok sve većeg broja nedonoščadi - još jedan „strašilo” za medije i „opravdanje” za liječnike. Nadam se, svejedno je bilo pitanje da se nakon IVF-a veliki broj djece rađa kao posljedica višestrukih trudnoća sa svim poteškoćama. Stanimo na temu djece s iznimno niskom tjelesnom masom.

Probudio sam se putem Interneta na ovoj temi i iskoristio ne manje dramatičan govor glavne ginekologa St. Petersburg, Edward Aylamazyan. Ove su riječi izgovorile 2011. godine kada je Ministarstvo zdravstva planirao obvezati liječnike da se brinu za takvu djecu:

"S ekonomskog gledišta, 22-tjedni fetus je propast - 3 tisuće eura dnevno vrijedi intenzivna terapija za njegu. Da bi takvo dijete postalo normalnom težinom, traje mjesecima. Na predstojećem kongresu, predložit ćemo rezoluciju da smatramo neprikladnim prebaciti se na registraciju rođenja od 22 tjedna zbog ekonomske svrhovitosti. I ovo je "najslabiji" dio problema. Još važnije, 22-tjedna djeca ne žive, a ako prežive, oni su slijepi i gluhi ljudi s teškim patologijama. Postavit ćemo pitanje da ćemo uzeti u obzir porođaj u 24-25 tjedana, kada će reanimacijske usluge pomoći fetusu da se prilagodi uvjetima okoline. A dijete će odrasti barem relativno zdravo. Da, treba biti ljudski stav prema svakom novorođenčadi, i moramo mu pružiti palijativnu njegu - toplinu, brigu, hranu. Ali ako je reanimacija besmislena, država će biti osuđena na ogromne troškove i dobivanje nezdravog stanovništva. Politika očuvanja života radi života je nemilosrdna s obzirom na dijete i njegovu obitelj. Ako nam Ministarstvo zdravstva ne čuje i ne mijenja odluku, mi ćemo spasiti. I spasiti i izaći. Ali što onda? Dođite do naših osjetila kada dobivamo nekoliko generacija osoba s invaliditetom. Danas postoji toliko mnogo neriješenih problema - broj patoloških trudnoća raste, moramo uložiti u njih, kod djece rođenih 28 tjedana, koji će odraste zdravi ".

Danas već znamo da takve izjave nisu spriječile da Ministarstvo zdravstva nakon svega usvoji koncept WHO o preranoj bebi u skrbi. Mislim da ovdje možete dodati "na sreću, nije spriječio". Imam nekoliko primjedbi na ovo.

Prvo, s obzirom na stopu preživljavanja dojenčadi, mnogo ovisi o iskustvu i kvalifikacijama liječnika. Primjerice, u jednom od velikih američkih perinatalnih centara postignuti su sljedeći indikatori: liječnici su uspjeli postići stopu preživljavanja od 33% beba rođenih u razdoblju od 22 tjedna (prosječna težina 450 g); 58% - za period od 23 tjedna (500 g) i 85% - za razdoblje od 24-25 tjedana trudnoće (600-700 g). I ako, kako kaže Farhatov, u našoj zemlji, stopa preživljavanja beba u smislu 22-24 tjedna iznosi 2%, tada u tom slučaju igra važnu ulogu u nedostatku odgovarajućih vještina medicinskih radnika; što je, usput, uglavnom zbog činjenice da ih u prošlosti nitko nije pokušavao podići - oni su se automatski napisali kao "ne-stanari". I to nije razlog za odbijanje njege - to je razlog za brzo stjecanje potrebnih kvalifikacija.

Sada o novcu. Da, vjerojatno, sa stajališta države, ekonomski je neoprostivo skrbiti za takvu djecu, pogotovo jer mnogi od njih nikada neće moći živjeti puni život. Pokušajte podsjetiti ovu nemoći roditeljima određene prerane bebe; Mislim da će vas srušiti bez improviziranih sredstava. Nije sve što se u ovom životu mjeri novcem, još uvijek postoje koncepti poput humanizma i suosjećanja. I čast i hvale takvoj državi koja, shvaćajući ekonomsku komponentu ovog pitanja, još uvijek ima priliku potrošiti novac na nju. Ovdje se u potpunosti slažem sa svojim kolegom Ilyasom Nurijevem, generalnim direktorom "Klinike Nurijeva" iz Kazana:

"Pitanje registracije beba težine 500 grama je moralno pitanje. Država se ponovo pokazala humanom. Naravno, priroda ne bi dopustila djetetu da preživi. Bez pomoći liječnika, to bi bilo nemoguće. Država, koja u početku ulaže ogromna sredstva u očuvanje života, shvaća da će u budućnosti biti potrebno brinuti se za ovo dijete za život. Nije na meni da odlučim koliko to koristi državi. Ali, kao liječnik, vjerujem da je potrebno medicinsko sestrino dijete, to je normalno. Ali to traži puno novca. Dakle, država sada ima takvu priliku. "

Nuspojave novorođenčadi težine do 1500 g, uključujući djecu s izuzetno niskom težinom rođenja

Nuspojave novorođenčadi težine do 1500 g, uključujući djecu s izuzetno niskom težinom rođenja

Svake godine 12.9 milijuna djece na svijetu rođeno je prerano - to je 10% svih djece rođenih tijekom godine na Zemlji. Većina beba rođena je prerano u Africi - 11,9% među novorođenčadi, u Sjevernoj Americi - 10,6%, u Australiji i na Novom Zelandu - 6,4%, u Europi 6,2%.

U Rusiji se oko 6% godišnje rodi prerano. Istovremeno, skoro 60% svih slučajeva preranog rađanja čine djeca s blagim stupnjem prijevremenosti, 32-36 tjedana trudnoće.

Međutim, jedan od najkompleksnijih medicinskih problema, čije rješenje zahtijeva adekvatnu opskrbu lijekovima i dobru tehničku opremu zdravstvene ustanove, visoka stručna osposobljenost medicinskih i medicinskih djelatnika, učinkovita je intenzivna terapija i uspješno njegu djece s vrlo niskim (od 1000 g do 1500 g) i iznimno niske (manje od 1000 g) rođendanske težine. Zahvaljujući uvođenju suvremenih pristupa skrbi za vrlo prerane dojenčadi, posljednjih godina došlo je do značajnog smanjenja smrtnosti i smanjenja invalidnosti ranog djetinjstva kod djece rođene s iznimno niskom i vrlo niskom tjelesnom težinom.

Značajke pomoći za prerano novorođenče težine manje od 1500 g u dvorani

Da bi se stabiliziralo hemodinamsko stanje djeteta, spriječiti nekrotizni enterokolitis, intraventrikularno krvarenje, sepsu i kongenitalnu anemiju, neposredno nakon uklanjanja preranog novorođenčeta iz maternice, pupak se presijeca 60 sekundi nakon rođenja; u slučaju kada je zakašnjelo stezanje nemoguće zbog stanja majke ili djeteta, izvodi se "mužnja" - pupak se dekantira prema djetetu 20 sekundi prije nego se stegne i prekriži.

Jedan od ključnih elemenata kritično bolesnih i preuranjenih beba je prevencija hipotermije. Da bi to učinili, s očekivanim preuranjenim porođajem, temperatura u sobi za dostavu diže se na 26-28 ° C. Već u prvih 30 sekundi života, novorođenče se poduzimaju mjere za toplinsku zaštitu: tijelo djeteta je potpuno hermetički omotano u film, površina djetetove glave dodatno je zaštićena od gubitka topline pelenama ili kapom.

Drugi bitan element u ranoj stabilizaciji preranog djeteta je respiratorna terapija koja osigurava stvaranje i održavanje kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putevima. Stalni pozitivni pritisak pridonosi stvaranju i održavanju funkcionalne rezidualne sposobnosti pluća, sprečava atelektasi, smanjuje rad disanja. U slučajevima kada prerano beba od prve minute života nema redovito spontano disanje, djetetu se dobiva manevar "produženog daha" kako bi se učinkovitije glatko alveole i formirao funkcionalni rezidualni kapacitet pluća. Novorođenčad gestacijskog doba od 26 tjedana ili manje, čije majke nisu primile tečaj antenatalnog steroidnog RDS-a, u prvih 15 minuta života provodi se terapija profilaktičkog surfaktanta. S ranijim terapijskim ciljem, surfaktant se primjenjuje svim novorođenčadi s gestacijskom dobi manjom od 32 tjedna kada se pojavljuju simptomi ukazujući da imaju sindrom respiratornog distresa u obliku povećanja respiratornih poremećaja i potrebe za dodatnom opskrbom kisikom. Prije primanja rezultata ispitivanja empiracijska terapija antibiotikom propisana je djetetu već u dvorani, uz naknadnu korekciju, kao i za poboljšanje funkcije dišnog sustava i sprečavanje razvoja kroničnih bolesti pluća, ubrizgava se kofein.

Prijevoz preranih novorođenčadi težine manje od 1500 g od dvorane do jedinice za intenzivnu njegu

Prijevoz novorođenčadi s ONMT-om i ENMT-om iz dvorane u jedinicu intenzivne njege provodi se u plastičnom filmu, u transportnom inkubatoru koji osigurava održavanje optimalne temperature i vlažnosti, pod kontrolom pulsne oksimetrije. Tijekom prijevoza dijete nastavlja dišnu terapiju uz kontinuirano održavanje preostalog tlaka u plućima.

Značajke preranog novorođenčeta u skrbi manje od 1500 g u jedinici intenzivne njege i intenzivnoj njezi

Nakon prijema djeteta s ENMT-om i ONMT-om u intenzivnu njegu i intenzivnu njegu u prvih sati života, dijete poduzima niz mjera za stabilizaciju stanja: kontrolu tjelesne temperature, vaganje bez djeteta iz inkubatora, uvođenje surfaktanta u pluća kada je to indicirano vrsta dvorane); prevencija hiperventilacije i prekomjernog unosa kisika - hiperoksija (kontrola razine zasićenja kisika (SpO2) koja bi trebala biti 90-95%); osiguravajući stalni unos tekućine i hranjivih tvari (ugljikohidrata, aminokiselina, masnih emulzija, vitamina i elemenata u tragovima kroz vensku kateter, kontrolu glukoze u krvi, kontrolu parametara krvnog tlaka.

Vrlo važan uvjet za stabiliziranje vrlo preranog djeteta u prvih sati života jest smanjenje razine osjetilne stimulacije od strane vanjskih podražaja na minimum (zaštita od svjetlosti, buke, boli, taktilnih podražaja). U tu svrhu, gnijezdo se koristi za djetetovo ponavljanje položaja fetusa u maternici, svjetlosno izolacijski plašt na inkubatoru.

Važan čimbenik u stabiliziranju stanja novorođenčadi težine manje od 1500 g je majčin colostrum, koji se u iznosu od nekoliko kapi daju po obrazu djetetu, prvo u dvorani, a zatim u jedinici intenzivne njege tijekom prvih sati života. U dobi od 6 sati života, trofejno enteralno hranjenje započinje s postupnim povećanjem volumena u narednim danima pod kontrolom apsorpcije. Novorođenčad se hrani prvenstveno na majčinom majčinom mlijeku, koje majka inficira na bebu, dolazeći u odjel. U slučaju nedostatka majčinog mlijeka, dodatak se provodi s mliječnim formulama prilagođenim za njegu duboko preranog dojenčadi. Počevši od 14. dana života djeteta, kada majčino mlijeko postaje zrelijem, za dodatnu subvenciju hranjivih tvari, majčino mlijeko se obogaćuje uz pomoć posebnog dopuna, fortifikatora. To vam omogućuje da zadržite sve prednosti dojenja s jedne strane i pružite povećane potrebe vrlo preranog djeteta u hranjivim tvarima, poput proteina, kalcija, fosfora, željeza i elemenata u tragovima, s brzim rastom, s druge strane.

Kako bi stvorili psiho-emocionalnu vezu između roditelja i djeteta, kao i da formiraju zaštitnu membranu saprofitskih mikroorganizama na površini dječje kože koja nastanjuju površinu roditeljske kože, klokani se drže kod svih vrlo preuranjenih novorođenčadi tijekom kojih dijete postavlja kožu na kožu na prsima majke ili oca. Nakon stabilizacije stanja, već u prvom tjednu života, u jedinici intenzivne njege i jedinici intenzivne njege, dijete se svakodnevno okupava uz sudjelovanje roditelja.

Među bolestima koje se mogu razviti u novorođenčadi i ishodu neonatalnog razdoblja te imaju značajan utjecaj na zdravlje i kvalitetu života djeteta, a u nekim slučajevima uzrokuju onesposobljenost kod djece s vrlo niskom i iznimno niskom tjelesnom težinom, valja napomenuti:

  • sindrom respiratornog distresa;
  • infektivne i upalne bolesti kao što je upala pluća (pneumonija) i sepsa (bakterijska infekcija krvi);
  • bronhopulmonalna displazija;
  • hemodinamski značajno funkcioniranje arterijskog kanala;
  • perinatalna oštećenja središnjeg živčanog sustava (intraventrikularna hemoragija III stupnja ili periventrikularna leucomalacia),
  • kao i retinopatija u ranijoj bolesti.

Preživljavanje i oštećenje neurološkog razvoja u ekstremno malim brojem rođenih dojenčadi

Datum objavljivanja: 20/02/2016 2016-02-20

Pregledano: 672 puta

Bibliografski opis:

Klestova E. O., Stronina S. N., Bashkatova S. A. Opstanak i oštećeni neurološki razvoj kod djece rođenih s ekstremno niskom tjelesnom masom // Young Scientist. ?? 2016.? №4. ?? 283-285. ?? URL https://moluch.ru/archive/108/26101/ (pristup datum: 20.08.2018).

Ova je studija provedena u perinatalnom središtu regionalne kliničke bolnice u Belgorodu od 2011. do 2012. kako bi se analizirala struktura i učestalost pojavljivanja djece s izrazito niskom tjelesnom težinom, proučavali stupanj prijevremenosti novorođenčadi, odredili najvjerojatnije patologiju i njezinu težinu, odredili postotak povoljnog ishoda,

Ciljevi istraživanja bili su: analiza čimbenika rizika i glavni uzroci koji su doveli do rođenja djece s EBMT; medicinsku i statističku procjenu strukture djece s EBMT-om, uključujući procjenu njihovog stanja kod rođenja; analiza glavnih uzroka smrtnosti kod djece s TNMT, postotak preživljavanja; praćenje povijesti preživjelih djece prema ambulantnim zapisima u dječjim klinikama.

Materijali i metode istraživanja: retrospektivna analiza 74 slučajne dojke neonatalnih dojenčadi s EBMT-om, medicinska povijest djece koja se liječe u CSTO u gradu Belgorodu u dječjim i kirurškim odjelima. Također smo koristili podatke iz dječjeg odjela paternoatomskog ureda kako bismo identificirali uzroke mortaliteta djece s EBMT-om i analizu ambulantnih kartica klinikama za dijete s ciljem praćenja povijesti preživjelih djece.

Kao rezultat istraživanja utvrđeno je da je 2011-2012. 11080 rođenih. Rođenje djece s EBMT-om iznosilo je 0,62% od ukupnog broja (74 djece). Oko 9% je imalo više trudnoća. Uz pomoć IVF-a rođena je 6 djece (2 od njih su blizanci). U 54,5% slučajeva, djeca su rođena u razdoblju od 26 do 28 tjedana, a 1,5% djece rođena prije 24. tjedna trudnoće.

Najčešće su djeca s EBMT rođena u 3 dobne skupine (26-30 godina - 33,9%) i 4 skupine (31-35 godina - 30,9%). Mjesto stanovanja žena u radnom odnosu nije imalo značajan utjecaj na to (omjer gradskih i seoskih žena - 1: 0,94).

Tako smo došli do zaključka da su djeca s EBMT najčešće rođena ženama s ponovljenim trudnoćama (71,6%), iako je postotak poroda takvih beba u prvom trudnoći također visok (29,4%). Ako govorimo o načinu isporuke, ustanovljeno je da je većina djece s EBMT-om rođena kao posljedica kirurške intervencije (41 slučaj, od čega 18% prve trudnoće).

Glavni uzroci ekstremno ranijeg prestanka trudnoće bili su, u pravilu, neuspješne trudnoće i fetalne patologije: urogenitalne infekcije su na prvom mjestu (45,5%), gestoze su na 2 mjesta (39,7%). Važnu ulogu ima ekstragenitalna patologija (26,5%) i virusne bolesti (17,6%). Glavni uzrok prijevremenog rada, prema našim podacima, bio je progresivni HUV fetus na pozadini gestoze druge polovice trudnoće - 36 slučajeva (53%), na drugom mjestu - ranom i preranom rupturu amnionske tekućine - 26 slučajeva (38%), najčešće povezane s intrauterinim infekcijom amnionskog okoliša, na 3. - opstetrijskom krvarenju povezanom s abrupcija i posteljicom prije - 6 slučajeva (9%). Od 26 slučajeva rane i prijevremene rupture amnionske tekućine, 5 slučajeva (19%) bilo je popraćeno dugim bezvodnim vremenom od nekoliko dana.

Pri procjeni mase novorođenčadi utvrđeno je da su djeca s tjelesnom težinom od 900 do 1000 g (51,4%) najčešće žive. U skupini djece s ENMT-om, prosječna tjelesna težina kod rođenja bila je 874,04 ± 14,21 g. 700 g rođen je samo 6,8% djece. Apgarov rezultat u 1 minutu bio je 3,41 ± 1,0 bodova, a 5 minuta rezultat je lagano promijenjen i prosječno 4,62 ± 0,7 bodova.

Također, tijekom studije provedena je morfohistološka analiza slijeda djece s EBMT-om. Znakovi infektivnog placentitisa pronađeni su u 78% slučajeva. Morfološki znakovi kronične placentne insuficijencije otkriveni su u 47% slučajeva, 2 slučaja (2,8%) patologije pupčane pupčane vrpce u obliku apikalne pupčane arterije.

Unatoč postojećim tehnologijama anti-postnatalne profilakse, sindrom respiratornog distresa i dalje je jedan od vodećih uzroka morbiditeta kod djece s infekcijama kroničnih respiratornih trakta i identificirano je kod 100% djece s kroničnim respiratornim infekcijama. Intrauterne infekcije činile su 84% - 62 slučaja. Među značajnim zaraznim bolestima zabilježene su intrauterine generalizirane infekcije, bakterijska sepsa, nekrotizni enterokolitis i generalizirana kandidijaza.

U 100% slučajeva, djeca su posijana iz različitih dijelova tijela (oči, koža, pupčana fossa) od ETT-a. Prema literaturi, najčešći patogeni rane sepsije u ranom neonatalnom razdoblju su streptokokna skupina B, Escherichia coli. Nosokomični izvori infekcije uključuju koagulaza-negativni stafilokok i Klebsiella i Pseudomonas vrste. U 43,2% slučajeva nije zabilježen rast mikroflore.

15 djece imalo je intraventrikularno krvarenje (20%). Subependimske ciste otkrivene su u 7 slučajeva (9,5%), opstrukciji crijeva u 5 slučajeva (6,7%), ventrikulomagijalnost 4%.

Najčešći problem koji se tiče novorođenih s EBMT-om je stopa preživljavanja i smrtnosti. Prema rezultatima našeg istraživanja, od 74 djece rođene s EBMT za 2011-12. 28 djece je umrlo (38%), odnosno 46 djece preživjelo je (62%). Od toga je 24 djece (52%) otpušteno kući, a 22 djece (48%) preneseno je u drugu fazu skrbi. Stopa preživljavanja vrlo niskih preuranjenih beba u posljednjih nekoliko godina dramatično se povećala zbog tehnološkog napretka i zajedničkih napora opstetričara i neonatologa. Međutim, preživjele novorođenčadi su pod visokim rizikom od brojnih komplikacija, kako ranih tako i kasnih.

Također je utvrđeno da je u dobi od 7 dana umrlo 5 djece (18%), do 1 mjesec - 12 djece (43%), od 1 mjeseca do 3 - 8 djece (28%) i starijima od 3 mjeseca - 3 djece (11%). Omjer mrtvih dječaka i djevojčica bio je 1,33: 1. S obzirom na uzroke neonatalne smrtnosti, dominantni čimbenik bio je infektivna patologija (16 slučajeva intrauterinske sepse, 3 slučajeva intrauterine pneumonije, 1 slučaj klamidije i 1 slučaj CMVI). MVPR je postao uzrok smrti u 3 bebe.

Među komplikacijama osnovne bolesti dominirala je DIC sindrom - 17 slučajeva; peritonitis je bio 7 slučajeva; perforacija šupljeg organa - 6; sepsu - 3 i jedan slučaj upale pluća i crijevne opstrukcije. Pri otpuštanju iz bolnice, svako dijete rođeno s EBMT-om imalo je prosječno 5 bolesti. Glavne dijagnoze za iscjedak kod djece koje smo promatrali u katamnezisu bili su: respiratorni distresni sindrom, bronho-plućna displasia i perinatalna oštećenja središnjeg živčanog sustava (PCNPS).

  1. Ageikin V.A. Infertile children / V.A. Ageikin // Medicinski znanstveni i obrazovni časopis. - 2003. - № 16.
  2. Antonov A.G. Prerano rođenje. Premature baby / A.G. Antonov, V.M. Sidelnikov. - Izdavačka kuća "Geotar-Media", 2006. god.
  3. Vinogradova I.V. Nadzor praćenja djece s ekstremno malom težinom porođaja / I.V. Vinogradova, L.G.Nogteva, M.V. Krasnov. - Praktična medicina. - 2008. - 25 godina.
  4. Volodin N.N. Načela dječje djece s ekstremno malom tjelesnom težinom / N.N. Volodin, D.N. Degtyarev // Problemi porodništva, ginekologije i perinatologije. - 2003. - № 2. - str. 64-69.
  5. Glukhovets N.I. Glavni uzroci smrti novorođenčadi s izrazito niskom težinom porođaja / N.I. Glukhovets, N.A. Belousova, G.G. Popov // Ruski bilten iz perinologije i pedijatrije. - 2004. - № 5. - str 61.
  6. Rezultati dojenčadi s vrlo niskom i izuzetno niskom težinom u NCAAH-u. VI Kulakova / Neonatologija i pedijatrija.

Metodičko pismo Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 16. prosinca 2011. br. 15-0 / 10 / 2-11336 "Intenzivna terapija i načela dojenčadi s ekstremno niskom i vrlo niskom težinom rođenja"

Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije upućuje metodološko pismo "Intenzivna terapija i načela dojenčadi s izuzetno niskom i vrlo niskom težinom rođenja" za uporabu u radu voditelja tijela za zdravstvenu kontrolu sastavnih tijela Ruske Federacije, glavnog liječnika perinatalnih centara, rodilišta (odjela) kao i za stručnjake čije funkcionalne dužnosti uključuju pružanje specijalizirane medicinske skrbi za novorođenčad.

Primjena: 68 l. u 1 primjerku

Metodičko pismo
"Intenzivna terapija i načela dječje skrbi s ekstremnim
niska i vrlo niska težina rođenja "

Metodološko pismo pripremili su djelatnici FSBI-ovog Znanstvenog centra za opstetriciju, ginekologiju i perinatologiju po akademiku V.I. Kulakova "(direktor - akademik ruske akademije medicinskih znanosti G.T. Sukhikh) Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije: A.G. Antonov, O.V. Ionov, D.S. Kuke. AA Lenyushkina, A.Yu. Ryndin; Stručnjaci Odjela za razvoj medicinske skrbi za djecu i službe za pomoć u odgoju Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije Filippov, O.V. Chumakova, Yu.E. Terekhova.

Urednici profesora E.N. Baybarinoy, D.N. Degtyarev i ravnateljica Odjela za razvoj medicinske skrbi za djecu i porodničke usluge Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije V.I. Shirokov.

Voditeljica Odjela za neonatologiju, Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, prof. Dr. Sc. Efimov; Voditeljica Odjela za neonatologiju Ivanova znanstvenog instituta za majčinstvo i djetinjstvo nazvana po V.N. Gorodkova »Ministarstvo zdravstva Rusije, redoviti profesor, ugledni doktor Ruske Federacije T.V. Bowl.

uvod

Prijelaz na nove tehnologije duboko preuranjenih beba s djecom rođenim s ekstremno niskom (EBMT) i vrlo malom tjelesnom masom (ONMT) jedan je od prioriteta koje Vlada Ruske Federacije dodjeljuje praktičnom javnom zdravlju.

Metodsko pismo namijenjeno je stručnjacima čija je funkcija pružanje specijalizirane medicinske skrbi za novorođenčad.

Značajke pružanja primarne oporavak u dvorani

Sprječavanje hipotermije u dvorani za predškolsku dob. Različiti pristup ovisno o tjelesnoj težini / gestacijskoj dobi. Pravila i tehnike za uporabu plastične vrećice ili filma kod djece s EBMT-om.

Prevencija hipotermije jedan je od ključnih elemenata u kritično bolesnim i vrlo preuranjenim bebama.

S predviđenim prijevremenim porođajem, temperatura u sobi za dostavu treba biti 26-28 ° C. Glavne mjere za osiguranje toplinske zaštite provode se u prvih 30 sekundi života kao dio početnih mjera primarne skrbi za novorođenče.

Opseg preventivnih mjera za hipotermiju razlikuje se u preuranjenim bebama težine više od 1000 g (trudnoće više od 28 tjedana) i djece mase manje od 1000 g (trudnoće manje od 28 tjedana).

Bebe rođene nakon trudnoće više od 28 tjedana, kao i zrelijih beba, koriste se standardne mjere preventivnih mjera: sušenje kože i omatanje u toplim, suhim pelenama. Međutim, s obzirom na znatno veći rizik od hipotermije u vrlo preuranjenim bebama, standardne mjere zahtijevaju posebnu pažnju. Površina glave bebe dodatno je zaštićena od gubitka topline s pelenama ili kapom. Isječak se primjenjuje na ostatak pupčane vrpce, obrada ostatka pupkovine kasni dok dijete ne ulazi u jedinicu intenzivne njege.

Kako bi se pratila učinkovitost intervencija i prevencija hipertermije, preporučuje se sve prerane bebe kontinuirano pratiti tjelesnu temperaturu u dvorani, kao i zabilježiti temperaturu djetetovog tijela nakon ulaska u jedinicu intenzivne njege.

Sprječavanje hipotermije u prerane bebe rođene prije kraja 28. tjedna gestacije zahtijevaju upotrebu plastičnog filma (paketa).

Načela i tehnika korištenja plastične vrećice (filma) u dvorani

Tehnika korištenja plastične vrećice (filma) može varirati ovisno o vrsti učvršćenja, pod uvjetom da se slijede opća načela:

Plastična hrana otporna na toplinu.

Sušenje kože djeteta nakon rođenja ne provodi se.

Tijelo djeteta potpuno je hermetički omotano u film (paket) u prvih 30 sekundi života. Kada koristite paket s sterilnim škarama, rupa za glavu djeteta je unaprijed izrezana.

Površina glave djeteta dodatno je zaštićena pelenama (kapom).

Osjetnik impulsa oksimetra pričvršćuje se na desni zglob (podlakticu) djeteta prije stavljanja u vrećicu.

Sve daljnje manipulacije, uključujući auskultacijom, kateterizacije od pupčane plovila i drugih izvedenih sa minimalno ometanje integritet filma (u paketu).

Prijenos novorođenčeta u jedinicu intenzivne njege provodi se u filmu (paket).

Metode respiratorne stabilizacije.

Rani CPAP / PEEP.

Stvaranje i održavanje kontinuiranog pozitivnog tlaka u respiratornom traktu nužan je element rane stabilizacije vrlo preranog djeteta, kako na spontanom disanju, tako i na mehaničkoj ventilaciji. Stalni pozitivni pritisak pridonosi stvaranju i održavanju funkcionalne rezidualne sposobnosti pluća, sprečava atelektasi, smanjuje rad disanja.

CPAP kao neovisna metoda respiratorne podrške koristi se profilaktički od prvih minuta života u novorođenčadi gestacijske dobi od 27 do 32 tjedna uz redovno spontano disanje (uključujući oplakivanje, praćeno povlačenjem sukladnih mjesta) i otkucaja srca> 100 otkucaja / min. CPAP u dvorani se provodi pomoću binazalne kanile, maske za nos ili lice (PEEP + 4-5 cm * * 0.21). U djece ovog gestacijskog razdoblja, u većini slučajeva, u većini slučajeva dolazi do stabilizacije funkcionalne rezidualne sposobnosti pluća i regresije respiratorne simptomatologije pod utjecajem stalnog pritiska razvijanja u dišnim putevima. S minimalnom težinom respiratornih poremećaja, izvedivost nastavka respiratorne podrške procjenjuje se nakon što je dijete preneseno u jedinicu intenzivnog liječenja.

Novorođenčad koja je u prvoj minuti života trebala maskiranu mehaničku ventilaciju zbog nedostatka spontanog disanja, nepravilnog disanja i / ili bradikardije 100.

Kriteriji za neučinkovitost CPAP-a kao početne metode respiratorne podrške mogu se uvjetno smatrati porastom ozbiljnosti respiratornih poremećaja u dinamici tijekom prvih 10-15 minuta života: izraženo sudjelovanje pomoćnih mišića, potrebu za dodatnom kisikom više od 50-60%. Ti klinički znakovi, u pravilu, upućuju na ozbiljan tijek respiratornih poremećaja koji zahtijevaju prijenos djeteta na mehaničku ventilaciju i uvođenje surfaktanta.

Novorođenčad koja zahtijeva trahealnu intubaciju u sobi za dostavu treba dobiti ventilator s nastankom preostalog tlaka na kraju izlivog PEEP + 4-5 cm *. Pitanje mogućnosti ranog ekstubiranja i prijenosa u CPAP se razmatra na osnovi procjene respiratornog statusa nakon što je dijete prevezeno iz dvorane za dostavu u jedinicu intenzivne skrbi.

Manevriranje "produljenog napuhavanja pluća"

U slučajevima kada prerano dijete ima indikacije za mehaničku ventilaciju od prve minute života, manevar "produljenog napuhavanja pluća", izveden prije početka tradicionalne umjetne ventilacije, ima određene kliničke prednosti. Poznato je da se za najučinkovitije širenje alveola i formiranje funkcionalnog preostalog kapaciteta pluća u prerano dojenčadi, prvi udisaji zahtijevaju veći pritisak i trajanje od onih koji slijede. Manevar "produljenog inflacije" je "početak umjetnog udaha" u trajanju od 15-20 s tlakom od 20 cm *.

Manevar se može izvesti pomoću ručnog ili automatskog ventilatora, ako je moguće, potonji može držati pritisak na nadahnuće 10-15 sekundi. Nije moguće izvesti dugotrajnu inflaciju s vrećom za disanje.

Dijete se uklapa u položaj za IVL masku.

Maska se nanosi na lice djeteta u skladu s pravilom primjene maske za disanje, ili se kanila za nazofaringe može umetnuti u desni nosni nos i suprotnu nosnicu blokiran prstom lijeve ruke, dok dijete zadržava usta zatvorena.

Ako koristite ručni ventilator s T-priključkom, trebali biste prstom blokirati izlazni ventil, stvarajući tlak od 20 cm * dah 15-20 sekundi. Potrebno je osigurati da igla mjerača tlaka tijekom ove manipulacije označava 20 cm *, što označava nepropusnost kruga i ispravnost izvršenja radnji. Ako se koristi ventilator opremljen gumbom za odgodu upijanja, ovaj gumb treba pritisnuti 15-20 sekundi.

Obavezni uvjet za provedbu manevra je registracija pokazatelja brzine otkucaja srca i * metodom impulsne oksimetrije, koja vam omogućuje procjenu učinkovitosti manevra i predviđanje daljnjih akcija.

Ako dijete ima redovno spontano disanje nakon 15-20 sekundi, pokazatelji otkucaja srca su više od 100 i * povećava se, treba nastaviti s CPAP respiratorne terapije. Ako se nakon manevra ne pojavi normalno spontano disanje i / ili se primjećuje bradikardija, treba pokrenuti ventilator kroz masku / nazofaringealnu kanilu.

Daljnje aktivnosti se provode u skladu s općim algoritmom primarne reanimacije.

Značajke ventilatora u dostavi

Preduvjeti za učinkovitu mehaničku ventilaciju kod izuzetno preuranjenih dojenčadi su:

- kontrola tlaka zraka;

- obvezno održavanje PEEP + 4-6 cm *;

- mogućnost glatke prilagodbe isporučene koncentracije * od 21 do 100%;

- kontinuirano praćenje brzine otkucaja srca i *.

Značajka maske furnira za prerane bebe ograničava pritisak tijekom inspiracije. Početni parametri ventilatora: PIP - 20 cm *, PEEP - 5 cm *, frekvencija 40-60 udaha u minuti. Uz neučinkovitost, pritisak na inspiraciju može se povećati do 25 cm * kod djece rođene 29-30 tjedana trudnoće i do 30-35 cm * kod djece rođene u više od 30 tjedana trudnoće.

Prvih nekoliko udisaja obično zahtijevaju veći prosječni pritisak u dišnim putevima od sljedećeg.

Glavni pokazatelj učinkovitosti mehaničke ventilacije je povećanje brzine otkucaja srca> 100 otkucaja / min.

Takvi općeprihvaćeni kriteriji kao vizualna procjena ekskurzija na prsima, procjena boje kože u izuzetno preuranjenim bebama imaju ograničene informacije, budući da ne dopuštaju procjenu stupnja invazivnosti respiratorne terapije. Dakle, jasno vidljiv pogled na prsa u novorođenčadi s ekstremno malom tjelesnom masom vjerojatno će ukazivati ​​na ventilaciju s prekomjernim volumenom disanja i visokim rizikom od fizičke traume.

Provjera položaja endotrahealne cijevi metodom auskultacije kod djece s ekstremno malom tjelesnom masom može predstavljati određene poteškoće zbog niske intenziteta respiratorne buke i njihovog značajnog ozračenja. Korištenje kapnografske metode u prostoriji za dostavu omogućuje brže i pouzdanije od drugih metoda za potvrđivanje točnog mjesta endotrahealne cijevi.

Terapijski surfaktant u dvorani za dostavu

Sažimajući preporuke navedene u metodološkom pismu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Republike od 21. travnja 2010. br. 15-4 / 10/2 3204 "Primarna i reanimacijska skrb za novorođenčad", terapija površinskom aktivnom tvaru u dvorani prikazana je za preventivne svrhe (do kliničkih znakova respiratorne smrti u novorođenčadi manje od 27 tjedana trudnoće, novorođenčadi 27-29 tjedana čije majke nisu primile tečaj antenatalnog steroidnog RDS-a, a s ranijim terapeutskim ciljem za sve novorođenčadi manje od 32 tjedna trudnoće, Naša trahealna intubacija u dvorani zbog razvoja respiratornih poremećaja *.

Za profilaktičke svrhe treba koristiti pripravke površinski aktivnog sredstva prirodnog podrijetla. U Rusiji, za prevenciju i liječenje RDS-a, lijek izbora je poraktant alfa.

Doziranje surfaktanta

Da bi se dobio učinak, potrebna je primjena najmanje 100 mg / kg površinski aktivne tvari, iako su dobiveni farmakološki i klinički podaci, što ukazuje da surfaktant u početnoj dozi od 200 mg / kg ima dulji poluživot i ima izraženiji i brži učinak. U skladu s europskim smjernicama za upravljanje RDS-om u prijevremenim promjenama u 2010., praktični alfa u početnoj dozi od 200 mg / kg ima bolji učinak od praktičnog alfa u dozi od 100 mg / kg ili beraktant za liječenje umjerenih i teških RDS-a.

Ako postoje dokazi, uvođenje surfaktanta u prvih 15 minuta života djeteta smatra se najučinkovitijim. U sobi za dostavu mogu se koristiti dvije glavne metode primjene: kroz lateralnu luku endotrahealne cijevi (bez otvaranja ventilatora) i uz pomoć katetera umetnutog u ETT s otvorom kruga disanja. Tehnika uvoda praktički je ista.

Tehnika uvođenja surfaktanta u dvoranu.

1. Izmjerite duljinu ETT-a.

2. Kada koristite tehniku ​​umetanja katetrom, izrežite kateter sterilnim škarama 0,5-1 cm kraćim od duljine ETT.

3. Provjerite dubinu mjesta ETT iznad bifurkacije traheje; provjerite simetriju auskultacijske slike i oznaku duljine ETT na uglu djetetovih usta (od 6 do 7 cm, ovisno o očekivanoj tjelesnoj težini).

4. Uvesti površinski aktivno sredstvo kroz kateter ili bočnu luku ETT brzo bolusom. Bolusno davanje osigurava najučinkovitiju distribuciju surfaktanta u plućima. Kod djece mase manje od 750 g, dopušteno je podijeliti lijek na 2 jednaka dijela, koji se trebaju davati jedan za drugim u razmaku od 1-2 minute.

5. Pod kontrolom * smanjite parametre mehaničke ventilacije. Smanjenje parametara treba provesti brzo, budući da se promjena elastičnih svojstava pluća nakon uvođenja surfaktanta već događa u roku od nekoliko sekundi, što može izazvati hiperservativni maksimum i oštećenje pluća povezanog s venlatorom. Prije svega, trebali biste smanjiti pritisak na udisanje, a zatim (ako je potrebno) koncentracija dodatnih * do minimalnih dovoljnih količina potrebnih za postizanje 91-95%. U pravilu, nakon djelotvornog davanja surfaktanta, moguće je smanjiti pritisak udisaja na 16-20 cm * (u nezreloj djeci - do 14-16 cm *), koncentracije * do 21%.

Različiti pristup CPAP-u, mehaničku ventilaciju i uvođenje
surfaktant u sobi za dostavu

Odabir početne metode respiratorne podrške ovisi o primarnom kardio-respiratornom stanju preuranjenog, kao i gestacijskoj dobi (Tablica 1).

Polazna metoda respiratorne terapije, ovisno o gestacijskoj dobi

Daljnji se koraci izvode ovisno o dinamici kardio-respiratornog stanja i određuju se u skladu s općom shemom primarne reanimacije novorođenčadi.

Značajke praćenja oksigena u krvi i adekvatnosti
kisik terapija za prerane dojenčadi u dvorani

Praćenje pokazatelja brzine otkucaja srca i * metoda impulsne oksimetrije, kao i registraciju i kontrolu * u izdahnutom zraku kalorimetrijskom metodom ili metodom kapnografije, je "zlatni standard" praćenja u dvorani za pružanje primarne i reanimacijske skrbi za prerano novorođenče.

Također se preporučuje kontinuirano praćenje tjelesne temperature (vidi Prevencija hipotermije).

Registracija brzine otkucaja srca i * metoda pulsne oksimetrije počinje s prvom minutama života. Impulsni oksimetrijski senzor instalira se u području zgloba ili podlaktice dječje desne ruke ("pre-oktalni") tijekom početnih aktivnosti (vidi Prevencija hipotermije).

! Nakon rođenja djeteta, slijedom slijeda u kojem je senzor prvi put povezan s djetetom, a zatim s monitorom, osigurava da se otkucaji srca i * prikazuju što je brže moguće na zaslonu.

Impulsna oksimetrija u sobi za dostavu ima tri glavne točke primjene:

1. Kontinuirano praćenje brzine otkucaja srca od prvih minuta života;

2. Prevencija hiperoksije (* ne više od 95% u bilo kojoj fazi reanimacije ako dijete dobije dodatni kisik);

3. Sprječavanje hipoksije (* najmanje 80 do 5 minuta života i najmanje 85 do 10 minuta života).

Kisikterapija u preranoj dojenčadi
ovisno o razdoblju trudnoće

U početku, kada dijete od bilo kojeg gestacijskog doba je u spontanom disanju (uključujući i tijekom CPAP) s otkucajima srca veće od 100, terapija kisikom nije indicirana.

Počevši od kraja 1. minute kod djece s otkucajima srca iznad 100, bez obzira na prisutnost respiratorne podrške, trebali biste se usredotočiti na očitanja pulsnog oksimetra (Tablica 2) i pratiti algoritam za promjenu koncentracije opisan u nastavku *.

Ako dijete treba ventilator od prve minute života, onda bi djeca mlađa od 28 tjedana trudnoće trebala početi s 30-40% * i djeci dulje od 28 tjedana iz zraka. Ventilacija se provodi kroz jednu minutu, nakon čega se koncentracija kisika podešava u skladu s pulsnim oksimetrom. Izuzeci su djeca koja nakon minute odgovarajućeg IVL-a imaju otkucaje srca manju od 60 minuta. U tim slučajevima, istovremeno s početkom neizravne srčane masaže, koncentracija dodatnog * se povećava na 100%.

Krvne oksigenacije (prema podacima *) vrlo preranih beba u prvih 10 minuta života

Pravila za prijevoz iz dvorane na mjesto za intenzivnu njegu

1. Prijenos novorođenčadi s ONMT-om i ENMT-om iz prostorije za dostavu u jedinicu intenzivne njege provodi se u plastičnom filmu, u transportnom inkubatoru pod kontrolom pulsne oksimetrije.

2. Prijevoz novorođenčadi s ONMT-om i ENMT-om obavlja najmanje 2 liječnička radnika.

3. U fazi prijevoza iz dvorane, trebali biste zadržati torbu u kojoj je dijete s EBMT-om postavljeno što je moguće više zatvoreno.

4. Posebnu pozornost treba posvetiti kontinuitetu održavanja preostalog tlaka na kraju izdaha tijekom prijevoza.

Primarna stabilizacija statusa duboko preuranjenih beba s dodatnim tankim crijevnim žicama i dodatnom blagom astmom u intenzivnoj njezi

Popis glavnih medicinskih mjera za primarnu stabilizaciju stanja djece s TNMT i ONMT u prvih 48 sati života prikazan je u tablici 3.

Popis medicinskih mjera za primarnu stabilizaciju u prvih 48 sati života

Održavanje termo-neutralnog okruženja

Stvaranje toplinski neutralno okruženje u kojem izmjene topline se provodi uz minimalne potrošnje energije i kisika, što je nužan uvjet za opstanak novorođenčadi s ELBW kao rezerve topline su izuzetno mala, a učinci hipotermije često katastrofalne.

Za njegu djece s ONMT i ENMT koriste se inkubatori s servo-kontrolnim funkcijama temperature i vlage. Aksilarnu temperaturu u rasponu od 36,3-36,9 ° C smatra se pokazateljem adekvatne termoregulacije u prerane bebe.

Humidifikacija okolnog zraka preduvjet je za dojenčad s djecom koja imaju EBMT. U prvih tjedana života, vlaga mora biti održavana na 95% (za vrlo nezrelo djeca, do 95%). Sljedeći korak pokazuje smanjenje vlage pod utjecajem dinamike tjelesne težine i serumskih elektrolita. Stopa smanjenja vlažnosti zraka u inkubatoru uvelike ovisi o djetetovoj HB; način i trajanje dodatne vlage prikazani su u tablici 4.

Nakon sazrijevanja epidermalne barijere, čija je brzina izravno ovisna o razdoblju trudnoće i na režimu skrb temperature i vlažnosti, dodatno vlaženje inkubatora obično nije potrebno. Treba imati na umu da dugotrajno održavanje visoke vlažnosti u inkubatoru usporava proces sazrijevanja epidermisa i stvara uvjete za kolonizaciju kože bolničkim mikroorganizmima.

Način i trajanje dodatnog vlaženja zraka u inkubatoru
novorođenčadi različite gestacijske dobi

Razlika u CBS, * i * arterijskoj i venskoj krvi u novorođenčadi.

Pružanje pristupa vaskularnom krevetu

U prvim danima života, krvožilni pristup kroz krvne žile najopravdaniji je, budući da je tehnički jednostavan, manje traumatski, pruža mogućnost neinvazivnog uzimanja i infuzije krvi bilo kojeg medija. Ako dijete dobije pomoćni IVL i postoji potreba za čestim ispitivanjima arterijske krvne smjese, preporuča se postavljanje umbilikalnog arterijskog katetera. Treba imati na umu da postavljanje umbilikalnog arterijskog katetera u djece s dodatnim malim pokretima crijeva i kognitivnim ekstrovanjem zahtijeva vještinu i mora ga obavljati iskusni neonatolog. Preduvjet za uporabu kubnih katetera je neposredna (unutar sat vremena) rendgenska verifikacija položaja katetera.

Prosječno trajanje operacije umbilikalnih katetera u novorođenčadi s EBMT-om je 3 dana. U slučajevima gdje je veća nego korist rizik od invazivnog tehnika (nedostatak kvalifikacija liječnika, visoki rizik od krvarenja komplikacije, izuzetno mali kalibar perifernih žila), vrijeme rada od pupčane katetera može se produžiti do 7 dana uz pravilnu pružanje pouzdanih retrogradni protok krvi i bez znakova upale periumbilikalnogo prsten. Treba imati na umu da se do kraja prvog tjedna života opasnost od infekcija povezanih s kateterom oštro povećava. Prije uklanjanja pupčanu venskog katetera sastoji transkutani formulacija vensku liniju kroz perifernu venu gornjih ili donjih ekstremiteta (ispravnom položaju na kraju katetera - ušća gornje ili donje šuplje vene u desni atrij), koji kombinira prednosti duljeg infuzije niskim rizikom infekcije.

Periferni vaskularni pristup za prikupljanje krvi za laboratorijske testove, doziranje infuzije i njihove granice se koristi, budući da je takav pristup pomaže kako bi zaštitili integritet kože, smanjenje morbiditeta i manipulacije u skladu s konceptom zaštitne modu.

Održavajte ravnotežu tekućine i elektrolita

Novorođenčadi s VLBW i ELBW su skloni značajnih gubitaka zbog povećane tekućine isparavanjem kroz kožu i respiratornog trakta, niska sposobnost koncentriranja bubrega, poremećaj tolerancije glukoze u infuzijskoj otopini, pri čemu nastaje često hiperglikemija i osmotski diureze. Dobivena hipertonička dehidracija je jedan od glavnih faktora rizika za IVH.

Prema literarnim podacima, veličina prijelaznog gubitka tjelesne težine kod iznimno preuranjenih dojenčadi varira od 5-25% i ovisi ne samo o stupnju zrelosti, već io uvjetima skrbi i obujmu infuzijske terapije. U svakodnevnoj praksi valja se nastojati osigurati da maksimalni gubitak težine kod djece s EBMT-om u prvom tjednu života ne prelazi 10-15%.

Potrebna količina tekućine u prvom tjednu života djece s EBMT-om izračunava se na temelju procijenjene količine neprimjetnih gubitaka, diureze, gubitka vode s stolicom. Približne potrebe za tekućinama djece s ENMT-om (tablica 9) u prvom tjednu života, sestrinstvo koje se provodi u uvjetima inkubatora, prikazano je u Tablici. Počevši od 2-3. Tjedna života, na ove brojke dodaje se 15-30 ml / kg kako bi se osiguralo povećanje težine.

Procijenjene potrebe za tekućinom djece s ENMT-om

Glavni razlog povišene potrebe za tekućinama djece s ENMT-om u prvim danima života je velika količina neprimjetnog gubitka tekućine, čiji je uzrok povećanje omjera površine tijela prema težini i neodgovarajuće prepreke epidermisa.

Neosjetljive količina fluida izravno ovisi o gestacijsku dob (manje od gestacijsku dob, više neosjetljive gubitak tekućine) i od postnatalne dobi (kao sazrijevanje kože barijera funkcija vrijednosti neosjetljive gubitak tekućine je smanjen).

Neočekivani gubici tekućine, prvenstveno zbog isparavanja iz kože i, u manjoj mjeri od respiratorne sluznice, mogu doseći 5-7 ml / (kg / h) tijekom prvog tjedna života.

Dnevna potreba za tekućinom značajno se mijenja, ako postoji dodatni izvor patoloških gubitaka tekućine, postoje čimbenici koji mijenjaju veličinu neprimjetnog gubitka tekućine, diurezija prelazi 2,5-5 ml / (kg / h).

Uz nedovoljnu vlažnost okolnog zraka, potreba za tekućinom i volumen potrebne infuzije u novorođenčadi s EBMT povećava.

Kao i kod ostalih kategorija novorođenčadi, za procjenu ravnoteže vode i elektrolita kod djece s ENMT-om, obvezno je procijeniti satnu diurezu, dinamiku tjelesne mase i razinu natrija u serumu (najosjetljiviji pokazatelj hipertenzivne dehidracije).

U prvom tjednu dijete tjelesne težine treba mjeriti svakih 12 sati, iako je u nekim kliničkim situacijama (ekstremne težini stanja djeteta bez ugrađenih u inkubatora težine) može biti razlog za odbijanje zajedničkih vaganja pruža adekvatnu ovlaživanje i kontrolu satu diureza.

Razina serumskog elektrolita u novorođenčadi s EBMT-om podložna je oštrim značajnim fluktuacijama, što zahtijeva redovito praćenje (24-48 sati) i pravodobno ispravljanje. Odmah nakon rođenja, brzina glomerularne filtracije i frakcijska ekskrecija natrija su smanjena, što dovodi do oligurije. U prvih 24-48 sati, novorođenčadi s EBMT-om, u pravilu, ne trebaju propisivanje kalija, natrija i klorskih pripravaka.

Enteralna i parenteralna prehrana djece s TNMT i ONMT

Generalizirane preporuke za provođenje potpune parenteralne prehrane kod novorođenčadi s TNMT i ONMT

Kada parenteralna prehrana donedavno dominirala strategija takozvanih „tradicionalnih subvencija hranjivih”, planiran je početak otpuštanje aminokiselina sa 2-3 dana života, nakon čega slijedi dodatak emulzije masti i postupno (tijekom prvog tjedna života) kako bi se postigla konačni ciljne vrijednosti dobila sve hranjive tvari, a ne zadovoljava troškove preuranjenog djeteta za plastične i energetske potrebe. Dobiveni nedostatak hranjivih tvari može dovesti do usporavanja rasta i poremećaja formiranja središnjeg živčanog sustava.

Da bi se izbjegli takvi nedostaci i da bi se postigla intrauterinska stopa rasta u vrlo preranom djetetu, posljednjih godina je korištena strategija "prisilne hranjive podloge", čija su osnovna načela navedena u nastavku.

1. U stabilnim novorođenčadi, subvencije aminokiselina počinju 1. dan pri početnoj dozi od 1.5-2 g / kg / dan. Dodavanjem 0,5-1 g / kg / dan, razina doseže 3,5-4 g / kg / dan. Novorođenčadi sa sepsom, gušenja, teške oštećena hemodinamike dekompenzacije acidoza početna aminokiselina, doza je 1 g / kg / dan, stopa dobiti - 0.25-0.5 g / kg / dan u CBS kontrole, hemodinamskih, diurezu. Apsolutne kontraindikacije za početak i nastavak infuzije aminokiselina su: šok, acidoza s pH manje od 7.2, hiperkapnija * više od 80 mm Hg.

2. Za optimalnu probavu proteina, svaki gram aminokiselina ubrizgavan, kad god je to moguće, daje energiju iz omjera od 25 proteina bez proteina kcal / g, optimalno - 35-40 kcal / g proteina. Kao energetski supstrat koristi se kombinacija glukoze i masnih emulzija od 1: 1.

3. Početna brzina intravenske infuzije glukoze treba biti 4-6 mg / kg / min, što odgovara stopi endogenog korištenja glukoze u fetusu. Ako dođe do hiperglikemije, brzina isporuke glukoze se smanjuje na 4 mg / kg / min. Uz nastavak hiperglikemije, potrebno je provjeriti dostupnost aminokiselina u odgovarajućoj dozi i razmotriti mogućnost smanjenja brzine infuzije masne emulzije. Ako se hiperglikemija nastavi, inzulinska infuzija započinje brzinom od 0,05-0,1 U / kg / h istovremeno uz povećanje brzine davanja glukoze do 6 mg / kg / min. Brzina infuzije inzulina podešava se svakih 20-30 minuta dok se ne postigne razina glukoze u serumu od 4,4-8,9 mmol / L.

4. Gornja granica količine intravenske glukoze je 16-18 g / kg / dan.

5. djece ELBW u stabilnom stanju masti potpore može započeti na 1-3 dana života (u pravilu, u roku od 3 dana) u dozi od 1 g / kg / dan, za vrlo nezrelom novorođenčadi - 0.5 g kg / dan Doza se povećava u koracima od 0,25-0,5 g / kg / dan do 3 g / kg / dan. Postupno povećanje doze masti ne povećava njihovu prenosivost, međutim, to omogućuje praćenje razine triglicerida, što odražava uporaba stopa podloge. Ispitivanje prozirnosti seruma također se može koristiti kao pokazatelj. U novorođenčadi u kritičnom stanju (sepsa, teške RDS) i na razini bilirubina više od 150 mmol / l tijekom prva tri dana života doze masnih emulzija ne smije biti veća od 0,5-1 g / kg / dan. Svaka promjena donacija masti u ovim slučajevima treba pratiti mjerenjem razine triglicerida u serumu. Masne emulzije propisane su u obliku produžene infuzije od 20% otopine ravnomjerno tijekom dana. Maksimalna doza injektirane masti iznosi 4 g / kg / dan.

6. Ciljevi proteina potpore i energije u ukupnoj parenteralnu prehranu u djece s ELBW su: 3,5-4 g / kg aminokiselina 100-120 kcal / kg energije.

7. Potpuna parenteralna prehrana kod djece s EBMT-om trebala bi, kad god je to moguće, kombinirati s minimalnom enteralnom prehranom.

Enteralna prehrana

Načelo rane (optimalno - u prvih 24 sata) "minimalna" enteralna (trofička) prehrana, propisana u volumenu koja ne prelazi 5-25 ml / kg / dan, općenito prihvaćena za njegu djece s ENMT-om. Dokazano je da čak i male količine hrane mogu imati pozitivan učinak na funkcionalno sazrijevanje gastrointestinalnog trakta bez povećanja rizika od razvoja kolerentitisa. Prednosti rane "minimalne" enteralne prehrane prije kasne prehrane jesu: smanjenje trajanja potpune parenteralne prehrane, težinu kolestaze i bolju toleranciju novorođenčeta do opskrbe hranom za vrijeme neonatalnog razdoblja.

Znakovi koji ukazuju na spremnost djeteta s ELBW na enteralnu prehranu uključuju: odsutnost u trbuhu rastegnutost, prisutnost peristaltiku, nedostatak žuči u želucu, odsutnost znakova krvarenja želuca.

Kontraindikacije ranog početka enteralne prehrane su: šok, krvarenje želuca, sumnja na jednjaku i druge nepravilnosti koje nisu kompatibilne s enteralnom hranom.

Prisutnost bojenja želučanog sadržaja žuči ili zelenila bez drugih znakova netolerancije hrane nije kontraindikacija početku i povećanja volumena enteralnog hranjenja.

Dopuštena količina preostalog sadržaja želuca definira se kao volumen koji stiže unutar jednog sata od hlađenja kapljica (ili 50% volumena jednog hranjenja). Mjerenje volumena preostalih sadržaja tijekom hlađenja kapljica provodi se nakon 1 sata od trenutka prestanka infuzije.

Dugotrajni unos kapljica supstrata hrane ima prednosti u odnosu na bolusnu prehranu kod hranjenja djece s EBMT-om. Unos mlijeka se ravnomjerno raspoređuje tijekom dana bez pauze, ili - s jednim do dva sata pauze između hranjenja. Injekcijska kanila mora se podići 45 stupnjeva kada se provodi kapanje kapljica kako bi se spriječio gubitak masnoće.

Optimalni supstrat za enteralnu prehranu HMWT je domaće majčino mlijeko. Među prednostima domaćeg mlijeka jesu: brža evakuacija od želuca, bolja apsorpcija masti, veća učestalost stolice, smanjeni rizik od sepsa i necrotizirajućeg enterokolitisa, bolji psihomotor i intelektualni razvoj novorođenčadi. Preduvjet za korištenje maternog mlijeka u djece s ONMT-om i malim intrakranijalnim mlijekom je njegovo višekratno obogaćivanje.

U nedostatku majčino mlijeka preporučuje se specijalizirana smjesa za preuranjene bebe.

U posljednjih nekoliko godina, raširena dvostupanjski sustav umjetnog hranjenja izuzetno nedonoščadi, koji omogućava povećanu opskrbu hranjivim tvarima u djece niske gestacijske dobi i porođajne težine manje od 1800 g, nakon čega slijedi prijelaz na manje bogate hranjivim tvarima hrane, odnosno, smanjuje potrebe. Dvostupanjski sustav predviđa dva posebna mješavina - dom za djecu do 1800 g, a zatim - za djecu od 1800. godine, nakon čega slijedi primjena mješavine indikacije može se produžiti do 6-12 mjeseci života, dok dijete ne dostigne 25 postotaka u smislu fizičkog razvoja njegova doba. Uz dugotrajnu uporabu specijalizirane praćene mješavine u prerane bebe do dobi od 1 godine, zabilježene su veće stope mineralizacije koštanog tkiva.

Široko korištenje mješavina baziranih na hidrolizi bjelančevina trenutno nije dokazano da ima značajne kliničke prednosti kod djece s ONMT i ECMT. Upotreba smjese - hidrolizata u djece s VLBW i ELBW dozvoljene samo ako takva proizvod posebno dizajniran za hranjenje prerano.

Primjerni protokol za enteralnu prehranu novorođenčadi s EBMT-om

Ključne točke:

- Početak enteralne prehrane - u prvih 24 sata života

- Prioritet hranjenja mlijeka, alternativa - prerana formula

- Želja za postizanjem pune količine enteralne prehrane u dobi od 3 tjedna života

Preporuke za novorođenče težine 40%).

2. Istodobno, tlak se mijenja za najviše 1-2 cm *, a frekvencija disanja ne prelazi 5 udisaja (u SIMV i IMV modu). U modu pomoćnog upravljanja, promjena frekvencije nema smisla, jer u ovom slučaju učestalost udisaja određuje pacijent, a ne ventilator.

3. * treba mijenjati pod kontrolom * u koracima od 5-10%.

4. Hiperventilacija (* mm.rt.st) u TNMT je povezana s visokim rizikom od BPD-a i s lošim neurološkim ishodom, a velik broj *, naprotiv, s padom rizika od BPD-a. U skladu s tim, strategija dopuštene (permisivne) hiperkapnije postala je široko rasprostranjena, što se sastoji u održavanju vrijednosti * do 65 mm Hg, čime je pH vrijednost veća od 7,25. Epidemiološke studije, potvrđene u pokusima s životinjama, sugeriraju da respiratorna acidoza, za razliku od metaboličke acidoze, nije povezana s lošim neurološkim ishodom.

Dinamika načina ventilacije:

Ako ne možete extubated način upravljanja pacijent pomogne u prvih 3-5 dana, potrebno je prenijeti djetetu da SIMV s načinom podrške tlak (PSV). Ovaj manevar može smanjiti ukupni prosječni pritisak u dišnim putevima i tako smanjiti invazivnost ventilatora.

Tako, s obzirom na učestalost udisaja pacijenta će se provesti s pritiskom na udisaja uspostavljen, tako da je volumen udaha je u rasponu od 4-6 mL / kg. Tlak za potporu preostalih spontanih udisaja (PSV) trebao bi biti postavljen na takav način da volumen morskih struja odgovara donjoj granici - 4 ml / kg. tj Ventilacija u SIMV + PSV načinu rada provodi se s dvije razine tlaka za nadražaj - optimalno i podržavajuće.

Izbjegavanje mehaničke ventilacije obavlja se smanjenjem prisilne frekvencije respiratora, što dovodi do postupnog prijenosa djeteta u PSV način, od kojeg se ekstubacija provodi na neinvazivnu ventilaciju ili CPAP.

U slučajevima masivnog mekonij aspiracije, istjecanje zraka iz pluća, žarišna upala pluća, bronhopneumonija opstruktivne sindrom i drugi slučajevi neravnom ventilaciju u plućima treba prevesti dijete tlaka ograničena režim u kojem je protok postavljen na liječnika, a porast tlaka u dišnim putovima glađe nego u načinu rada kontrola tlaka. U uvjetima aerodinamičke heterogenosti moda respiratornog trakta s konstantama, s obzirom na brzinu protoka pruža se ujednačenija ventilacija od moda s promjenjivom brzinom protoka.

Trenutno je poznato da se velika većina bolesnika s niskom težinom može uspješno ekstubirati na CPAP ili neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji u prvih 48 sati života.

Extubacija iz A / C moda u CPAP ili neinvazivnu mehaničku ventilaciju može se provesti pod sljedećim uvjetima:

- odsutnost plućnog krvarenja, konvulzije, šok

Prisutnost redovitog samostalnog disanja, koji se procjenjuje na sljedeći način: Hard disanje smanjuje se na 1 minute. Ako nema apneje tijekom 20 minuta, tada se nezavisno disanje smatra zadovoljavajućim, a moguće je i ekstubiranje.

Sastav plina krvi prije ekstubacije mora biti zadovoljavajući.

Extubacija iz IMV / SIMV modusa. Postupno se smanjuje * do vrijednosti manje od 0,3, PIP do 17-16 cm * i BH do - 20-25 po minuti. Extubacija se izvodi na binarni CPAP ili neinvazivnu mehaničku ventilaciju u prisustvu spontanog disanja.

Nemojte koristiti CPAP kroz endotrahe kod djece. Izvođenje CPAP kroz samu endotrahe cijev može dovesti do apneje zbog povećanog disanja koji je povezan s visokom aerodinamičkom otpornosti.

Za uspješnu ekstubaciju kod bolesnika s niskom težinom, preporuča se korištenje metilksantina kako bi se stimuliralo redovito disanje i spriječilo apneje. Najveći učinak imenovanja metilksantina u djece je 12 cm *, Pip> 22 cm *).

Početni parametri visoke frekvencije mehaničke ventilacije:

Prosječni tlak zraka (MAP) je 12-14 cm *.

Delta P - 25-30 cm *

* - isto kao kod tradicionalne mehaničke ventilacije

Da biste optimizirali MAP, potrebno je izvršiti sljedeći manevar: povećavajući MAP povećanjem za 1 cm * svakih 5-10 minuta uz smanjenje * pod kontrolom razine * (ciljane vrijednosti su 91-95%). Kad dostignete vrijednost * = 0,3, treba primijetiti MAP vrijednost. Ova vrijednost tlaka odgovara "otvoru" pluća. Tada je potrebno smanjiti MAP u koracima za 1 cm * u 5-10 minuta dok se razina zasićenja ne počne smanjivati. Ova vrijednost MAP odgovara točki zatvaranja pluća. To je opet slijedio vratiti MAP vrijednosti „point otkriće” * i još jednom moći vratiti na vrijednosti 0,3 na zadovoljavajućoj razini karbonizacije treba postaviti MAP prosječnu vrijednost između vrijednosti „otvorenom” točku i „zatvaranja”. To će biti optimalni pritisak u dišnim putevima.

Delta P treba optimizirati tako da razina * bude u rasponu od 40-55 mmHg. Transkutani nadzor razine krvi * je obavezan kod obavljanja visokofrekventne mehaničke ventilacije.

Prijelaz na tradicionalnu mehaničku ventilaciju je moguća kada je razina MAP dostigla 1,5 mm (težina 50% protoka krvotoka)

- Lijevi atrij / aortalni korijen *

- Diast. LA brzina protoka krvi> 0,2 m / s

- SV LV / krvotok ERW *

- LVDR / aortalni korijen *

- Ri anterior cerebralna arterija *

- Dijastolička blokada i / ili antegresni protok krvi u bubrežnim i / ili mezenterijskim arterijama

Terapija lijekom GZFAP

Liječenje HFFPA temelji se na suzbijanju sinteze prostaglandina - jednog od glavnih čimbenika koji podržavaju otvaranje kanala. U tu se svrhu koristi intravenska primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova - inhibitora ciklooksigenaze. Trenutno, u Ruskoj Federaciji, samo jedan lijek iz ove klase je registriran i odobren za uporabu - ibuprofen, uključujući i za intravenoznu administraciju.

Kada je dijagnoza hemodinamski značajnom patent ductus arteriosus (signifikantne vidi gore). U novorođenče gestacijske dobi od 34 tjedana ili manje, u nedostatku kontraindikacije starijih od 6 sati života dodijeljen je ibuprofen za uključivanje / u uvodu.

Kontraindikacije uključuju:

opasne po život opasne zarazne bolesti, čije liječenje nije počelo;

aktivno krvarenje u posljednja 24 sata (plućna, gastrointestinalna, intrakranijalna, itd.);

značajna smanjena funkcija bubrega (diureza manja od 1 ml / kg / h u zadnjih 8 sati, razina kreatinina veća od 140 μmol / l, razina uree veća od 14 mmol / 1);

broj trombocita je manji od * l;

NEC ili sumnja na NEC;

hiperbilirubinemija koja zahtijeva zamjenu transfuzije krvi;

apsolutna kontraindikacija - CHD, u kojem je funkcioniranje AP-a od vitalnog značaja (atresija plućne arterije, Fallotov tetrad, aortalna koagulacija i sl.)

Doze i liječenje

Tijek terapije sastoji se od tri intravenozne injekcije lijeka s intervalima od 24 sata između injekcija. Doza ibuprofena se izračunava ovisno o tjelesnoj težini:

1. injekcija: 10 mg / kg;

2. i 3. injekcije: 5 mg / kg.

Uz ranu uporabu (u prva 3-4 dana života) u / u upravljanju ibuprofenom u vrlo preuranjenim bebama (GW manje od 34 tjedna), njegova učinkovitost doseže 75-80%. Iznimke su djeca rođena u trudnoći manje od 25 tjedana i imaju težinu rođenja manje od 750 g.

48 sati nakon zadnje injekcije, provodi se ehokardiografska studija i procjenjuje se prisutnost arterijskog kanala i njegovo hemodinamsko značenje. U nazočnosti GZFAP-a propisuje se drugi tečaj ibuprofena.

Ako nakon 48 sati nakon završetka drugog slijeda IV primjene ibuprofena, GDFAP nastavi, treba razmotriti kirurško liječenje.

S obzirom na nisku učinkovitost i visoku stopu komplikacija terapije lijekovima u novorođenčadi gestacijske dobi manje od 25 tjedana, odluka o terapiji ove skupine pacijenata može se riješiti u korist primarne kirurške korekcije.

Značajke upravljanja novorođenčadi s GZFAP-om

U prisutnosti privremenih kontraindikacija za specifičnu terapiju GZFAP upravljanje novorođenčadi s funkcionalnim arterijskim kanalom ima niz značajki:

Korištenje rješenja za zamjenu volumena u prvih dana života tijekom arterijske hipotenzije kod novorođenčadi s HGFAP-om može dovesti do pogoršanja hemodinamske situacije i pogoršanja plućnog edema. U nedostatku jasnih indikacija hipovolemije, liječenje arterijske hipotenzije treba započeti s dopaminom (2-20 μg / kg / min).

Istraživanja su pokazala da preuranjene bebe s HZFAP mogu znatno povećati srčani učinak kako bi se nadoknadio preokretanje krvi kroz kanal, pa se rutinska primjena inotropnih lijekova djeci s HZFAP-om ne zahtijeva. Osim toga, prekomjerna alfa adrenergička stimulacija može dovesti do pogoršanja lijevog desnog krila.

Prilikom procjene oksigenacije novorođenčeta s HFFP, treba imati na umu da, unatoč činjenici da je upornost OAP-a posljedica smanjene osjetljivosti zidnih kanala na kisik, prekomjerno povećanje zasićenja arterijskog kisika dovodi do povećanja prečice lijevog desnog udara uslijed smanjenja otpora plućne vaskularnosti.

Korištenje digoksina moguće je samo uz razvoj kongestivnog zatajenja srca s dugotrajnim funkcioniranjem kanala.

Trenutno je dokazano da je ograničavanje volumena ubrizgane tekućine tijekom funkcioniranja otvorenog arterijskog kanala nepraktično, budući da lagano smanjujući plućni protok krvi, ova metoda "liječenja" dovodi do značajnog smanjenja perfuzije organa

Primjena furosemida u prvom tjednu života treba izbjegavati, budući da njegov učinak na katabolizam prostaglandina dovodi do povećanja razine cirkulirajućeg PGE2

Kirurška korekcija GZFAP

Indikacije za kirurško korekciju PDA u preuranjenim bebama:

kirurška korekcija hemodinamski značajnog FAP-a je indicirana za prerane bebe koje ovise o mehaničkoj ventilaciji, s:

neučinkovitost dva tečaja terapije lijekovima s COX inhibitorima;

prisutnost kontraindikacija terapiji lijekovima s COX inhibitorima (vidi gore);

dob novorođenčeta je više od 7 dana.

Kontraindikacije na kirurško korekciju PDA u preuranjenim bebama:

nestabilna središnja hemodinamika: nekorigirana hipotenzija, šok;

prisutnost poremećaja hemostaze, DIC sindroma u hipoagulacijskoj fazi;

teške metaboličke poremećaje;

teški zarazni proces, popraćen višestrukim zatajivanjem organa;

prisutnost upale pluća nije kontraindikacija za operaciju jer je funkcioniranje GZFAP-a jedan od čimbenika koji doprinose održavanju zaraznog procesa u plućima.

Nužni uvjeti za rad

Za dojenčad s ekstremno malom tjelesnom težinom, preporuča se da se operacija izvodi u jednoj bolnici, bez transporta, eventualno u uvjetima neonatalne jedinice intenzivne njege. Operacija je moguća ako bolnica ima dozvolu za pedijatrijsku kirurgiju.

Priprema za operaciju

Ključ uspješne operacije i smanjenje rizika za prerano dijete je temeljita priprema novorođenčeta za intervenciju. Do trenutka kada operacija započne, dijete treba imati normalnu tjelesnu temperaturu od 36,5-37,5 ° C, kompenzirane krvne plinove, kiselinsko stanje i biokemijske parametre.

Osim toga, potrebno je:

1. dobiti informiranu suglasnost roditelja za operaciju i anesteziju, transfuzija krvnih komponenti, provedbu drugih invazivnih mjera;

2. Provedite sljedeće studije izvan plana:

(1) Hemostaza s brojanjem broja trombocita;

(2) ultrazvuk mozga

(3) ekokardiografsko ispitivanje od strane ovlaštenog stručnjaka (ako nije prethodno provedeno)

(4) Radiografija s provjerom položaja endotrahealne cijevi i venskog katetera.

3. Priprema djeteta:

6 sati prije operacije, enteralno hranjenje je zaustavljeno, dijete je preneseno na parenteralnu prehranu;

Čišćenje klirma dvaput s intervalom od 12 sati, posljednje ne kasnije od 3 sata prije operacije;

Treba biti dostupni proizvodi krvi (svježa smrznuta plazma i masa crvenih krvnih stanica).

Značajno postoperativno upravljanje

1. Radiografija odmah nakon operacije s ponavljanjem nakon 24 sata

2. CBS i krvni plinovi odmah nakon operacije uz korekciju parametara mehaničke ventilacije

3. Ne uklanjajte dijete iz ventilatora najmanje 48 sati.

4. Potrebna je postoperativna analgezija - Trimeperidin u mlazu 0.3-0.5 mg / kg, a zatim IV kapanje 0.1-0.2 mg / kg / sat, smanjenje doze kada se pojavi samo-disanje ili fentanil 3 -5 μg / kg / sat kapanja. Obično je anestezija s postupnim smanjenjem doze potrebna za 48 sati.

5. Računovodstvo diureze, kontrolu krvnog tlaka, kontrolu glukoze

6. Unos hrane treba početi s malim količinama 6 sati nakon operacije, pod uvjetom da je prolazak kroz crijeva obnovljen.

7. Parenteralna prehrana, u nedostatku kontraindikacija za njegovu primjenu, treba nastaviti na kraju operacije.

1. Pneumotoraksa. Otkrivanje male količine zraka u šupljini prsnog koša odmah nakon operacije može biti posljedica nepotpunog uklanjanja tijekom šivanja prsnog koša. Ako ovaj zrak ne ometa rad pluća, a nema znakova intenzivnog pneumotoraksa, nije potrebno isprazniti šupljinu prsnog koša i ukloniti zrak.

2. Zbog dramatično promijenjene hemodinamske situacije (velika prednapart i niska promjena nakon opterećenja do oštrog porasta naknadnog opterećenja i smanjenja opterećenja) u postoperativnom razdoblju može se razviti disfunkcija miokarda lijeve klijetke koja se može manifestirati kao plućna plućna bolnica. Pažljivo pratite volumen ubrizgane tekućine, pokušavajući izbjeći preopterećenje. S razvojem sistoličke disfunkcije miokarda, dopamin se koristi u dozi od 2-20 mg / kg / min, moguće je koristiti diuretik.

3. Arterijska hipotenzija zbog disregulacije perifernog vaskularnog tonusa. Uz kontinuiranu hipotenziju: provjerite dozu promedola, u odsutnosti odgovora na povećanje doze dopamina, davanje hidrokortizona intravenozno 1-2 mg / kg dnevno u 2-3 primjene ili deksametazona 0,1 mg / kg, a zatim 0,05 mg / kg intravenozno svakih 12 sati.

4. Također je moguće razviti arterijsku hipertenziju (zbog naglog prestanka pomicanja i povećanja srčanog učinka), plućne atelezionije, chylotoraxa, paralize vokalnog kabela, kasnije - rijetko prsnog deformiteta i skolioze.

Prevencija i liječenje perinatalnih lezija središnjeg živčanog sustava i senzorskih organa

Popis dijagnostičkih mjera usmjerenih na rano otkrivanje perinatalnih lezija središnjeg živčanog sustava i senzorskih organa kod djece s EBMD prikazano je u tablici 12.